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1、脑梗塞的个案护理,病人概况,患者梁世英,女,73岁,因右侧肢体乏力、言语不利半年余,加重半天,于2017年10月26日入院。患者半年前休息时出现右侧肢体乏力,右手不灵活,尚能行走,伴头晕,无视物旋转,无头痛,恶心、呕吐,无饮水呛咳,无肢体麻木,神智清,无四肢抽搐,当时未予重视。半天前,患者症状加重,故到医院就诊,查头颅MRI示“左颞叶皮层新鲜腔隙性脑梗塞灶”,拟“脑梗塞”收住入院。体查:右上肢肌力2+级,右下肢肌力2级,测生命体征:T:36.4度,P:78次/分,BP:140/80mmHg。,既往史,患者有高血压、脑梗死后遗症、中度贫血。,异常实验室和其他辅助检查结果,头颅MRI示:左颞叶皮层
2、新鲜腔隙性脑梗塞灶。 血红蛋白值:84g/L。,心理社会方面:,患者性格开朗,平和,能配合医护人员做好治疗及护理。,辩证思路,患者神清,精神倦怠,贫血貌,唇甲、面色苍白,右侧肢体乏力,言语不利,活动功能障碍,伴头晕,舌淡暗,苔薄白,脉弦细,睡眠欠佳,正气虚衰,血气不行,瘀滞经络,脑窍、肢体失养,证属:气虚血瘀。,脑梗塞,脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变,形成血栓,使血管闭塞,造成脑局部血流中断,脑组织缺血、缺氧、坏死、软化,并出现相应神经症状和体征。,病因,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭
3、窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有:高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症,许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动等短暂脑缺氧症状。这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同,最容易出现的表现如下: 1、起病突然,常于安静休息或睡眠时发病。
4、 2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂。 3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。,症状,1、 血栓形成者,多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者 2、 短暂性脑缺血发作 3、 较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状,主要是局灶性脑功能缺失的征象,依据受累血管部位不同而异。 4、 如系栓子所致,除脑病征象外,尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。,诊断与治疗计划,1、该患者诊断: 1)中医诊断:中风(中经络)。 2)西医诊断:脑梗死。 2、治疗计划 中医方面原则是:补虚泻实,调整阴阳,以“益气活血通络”为法。西医方面予营养脑细胞,改善脑循环,抗血小板凝聚,护胃等对症支持治疗。监测
5、生命体征变化。,护理诊断,1、不舒适:头晕目眩 与气血不足,脑髓失养有关 2、躯体活动障碍:与疾病偏瘫及平衡能力降低有关 3、语言沟通障碍:与血气不行,瘀滞经络,脑窍失养有关 4、生活自理能力下降:与偏瘫,肢体乏力有关 5、睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀,心肾不交有关,护理诊断,6、知识缺乏:缺乏疾病防治的有关知识 7、有受伤的危险:与疾病致躯体活动障碍有关 8、潜在并发症:脑疝 与脑梗塞引起脑水肿,颅内压增高有关,临症护理,10月26日 【护理问题】 (一) 不舒适:头晕目眩 与气血不足,脑髓失养有关 【预期目标】 患者眩晕减轻,舒适度增加 【护理措施】 1、嘱卧床休息,尽量减少头部的转侧活动
6、,避免做旋转动作。 2、床铺平稳,避免他人碰撞摇动。 3、可配合针灸调治,遵医嘱针足三里、血海、百会、脾俞、三阴交等穴,用补法,亦可加灸。,4、饮食以益气养血,富于营养、易于消化的血肉有情之品如:桂圆党参粥。 【护理评价】 11月10号 患者已无头晕,舒适度增加。,临症护理,10月26日 【护理问题】(二)躯体活动障碍 与平衡能力降低有关 【预期目标】 使右侧侧肢体功能恢复一定的活动能力。 【护理措施】 1、将患肢置于功能位,防止抓形手,足下垂等后遗症。 2、经常按摩肌肉,做被动关节运动,不使肌肉萎缩,关节僵硬。 3、定时翻身排背,防止压疮。,4、中医特色疗法:按医嘱予中医封包热敷治疗乏力肢体
7、,以活血通络;予穴位注射治疗,以营养神经,改善乏力。 5、做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况,积极主动关心病人。 【护理评价】 11月7号病人活动障碍情况已改善,右侧肢体乏力较前减轻,肌力4级。,临症护理,10月26日 【护理问题】(三)言语不利(语言沟通障碍):与血气不行,瘀滞经络,脑窍失养有关 【预期目标】言语不利好转,可正常言语交流。 【护理措施】 加强情志护理,保持病室安静,关心患者,加强沟通,建立护患交流板,与患者及家属共同设定一种表达需求的方法,对,家属进行健康宣教,共同参与言语康复训练。 中医特色疗法: 1、穴位贴敷,与吴茱萸药贴敷翳风、列缺、照海等穴位,以行气活血通络。
8、2、穴位按摩,指导患者及家属按摩廉泉、哑门、风池、翳风等穴位,以一指禅或指揉法,各穴位每天按摩,1-2分钟,共10分钟,以疏通经络以促进语言功能恢复。 【护理评价】 11月9日,患者言语不利明显好转, 可正常言语交流。,临症护理,10月26日 【护理问题】(四)生活自理能力下降:与偏瘫,肢体乏力有关 【预期目标】生活能逐步自理,或回复原来的日常生活水平。 【护理措施】 1、将病人使用的用物放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。 2、嘱协助做好洗漱,进食,个人卫生等生活护理。 3、保持口腔清洁,及时更换床单保持床单位清洁。,4、 教病人如何使用床头铃,及时了解病人所需及帮助解决。 5、 指导家属
9、定时协助病人排便。 6、 鼓励病人用健侧手进食,消除病人依赖心理。 7、 恢复期加强肢体功能锻炼。 【护理评价】 11月9日患者生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。,临症护理,10月26日 【护理问题】(五)睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀,心肾不交有关 【预期目标】 患者能掌握改善睡眠的措施; 病人夜寐安宁,睡眠状态好。 【护理措施】 1、 保持病室及环境安静,避免一切刺激,为患者创造良好的睡眠环境。 2、帮助患者保持以往的入睡方式和习惯。,3、病人休息时间避免不必要的操作和探视。 4、合理安排休息时间表,适当增加白天的活动量,保持夜间的充足睡眠。 5、每晚睡前热水泡脚,并按摩涌泉穴以助安眠。 6
10、、睡前忌饮浓茶及咖啡。,7、 嘱医嘱予针刺神门、合谷、三阴交等穴位,或耳穴压籽,取穴:神门、心、肾、交感、枕。 【护理评价】 11月5日 患者能掌握改善睡眠的措施;患者夜寐安宁,睡眠状态好。,临症护理,10月26日 【护理问题】(六)知识缺乏:与缺乏疾病防护的相关知识有关。 【预期目标】 患者及家属能够了解疾病的病因,治疗护理措施。 【护理措施】 1、讲解疾病过程及发生表现。 2、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。 3、指导患者保持良好的生活规律。 4、饮食清淡易消化,忌辛辣刺激性食物,少量多餐。,5、保持大便通畅,避免用力排便 6、保持情绪稳定,避免激动,烦躁不安。 【护
11、理评价】 10月28日患者表示理解,配合治疗,家属表示理解相关注意事项。,临症护理,10月26日 【护理问题】(七)有受伤的危险:与疾病致躯体活动障碍有关 【预期目标】 病人无受伤 【护理措施】 1、加强对病人的看护,加护床头栏。 2、在床头挂醒目标识予以提醒,防止病人坠床。 3、转移周围的危险物品,必要时使用约束带予以保护。 4、指导患者家属做好陪护,注意安全防止意外发生。,5、做好心理护理,保持病人情绪稳定。 【护理评价】 11月10日病人无受伤。,临症护理,10月26日 【护理问题】(八)潜在并发症:脑疝 与脑梗 塞引起脑水肿,颅内压增高有关 【预期目标】 无脑疝发生 【护理措施】 1、
12、密切观察病情:如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔,意识,生命体征等变化时及时通知医生,配合抢救。 2、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定,避免用力排便。 3、饮食宜清淡,低盐低脂,多吃水果蔬菜。 4、控制摄入量,输液不宜太快。,5、若脑疝发生时迅速建立静脉通道,遵医嘱给予脱水降压药,注意药物疗效和副作用。 【护理评价】 11月10日目前无脑疝发生。,出院指导,(1)嘱畅情志,调饮食,慎起居,避风寒。 (2)按医嘱服药,定时复诊。 (3)坚持康复训练,家属共同参与,可进行太极拳、八段锦的练习。 (4)节饮食,饮食宜益气活血通络之品,如:桃仁粥,黄芪白术瘦肉汤等。,(5)定期监测血压,注意血压变化,警惕中风先兆,如:头痛眩晕、肢体麻木或肌肉无故跳动,为中风先兆,应立即就诊。,谢谢!,