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1、股骨颈骨折合并糖尿病的护理,了解股骨颈骨折的相关知识及人工股骨头置换术的概念及适应症禁忌症,掌握糖尿病患者的监测方法及饮食指导,查房目标,掌握人工股骨头置换术前术后护理方法、常见并发症的护理及功能锻炼方法,什么是股骨颈骨折,以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部的骨折。是老年人常见的骨折之一，女性发生率高于男性。,股骨颈骨折的分类,按骨折线部位分类,Garden分类法,按骨折线部位分类 骨折线部位越高，血运破坏越严重,Garden分类法,人工股骨头置换术,人工股骨头置换术就是利用手术的方法用人工的“股骨头”代替坏死失去功能的股骨头。主要适用于各种原因引起
2、的股骨颈骨折、股骨头坏死，而其他治疗方法无效者。,什么是人工股骨头置换术,1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。 2.股骨颈头下型粉碎性骨折。 3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。 4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。 5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。 6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。 7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。,人工股骨头置换术,适应症,1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。 2.严重糖尿病病人。 3.髋关节化脓
3、性关节炎或骨髓炎。 4.髋关节结核。 5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。,人工股骨头置换术,禁忌症,基本情况,患者宋德金，女，81岁，因“左髋部肿痛伴活动受限6天”入院。 体格检查： T：36.7C P:80次/分 R:20次/分 BP: 138/75 mmHg。 既往史：患者有脑梗塞病史，左侧肢体活动障碍。糖尿病病史，未正规治疗，入院测血糖8.85mmol/L。 辅助检查：左股骨颈骨皮质、骨小梁连续性中断。 初步诊断：左股骨颈骨折（Garden型） 脊柱侧弯畸形 脑梗塞后遗症,病情介绍,2015-05-18 在联合腰麻下行“左侧人工股骨头置换术”，术后安返病房，BP130/64mmHg,患肢
4、血氧饱和度96%。术后给予消肿、消炎、镇痛、抗凝等治疗，患肢末梢循环良好，保持左下肢外展30。留置导尿。伤口引流管固定通畅，引出暗红色血性液，术后第一天伤口引流液280ml，第二天伤口引流液40ml，给予拔除引流管。空腹血糖7.9mmol/L，继续给予治疗性使用抗生素，预防感染。 2015-5-20 改一级护理为二级护理，目前患者病情平稳。,术前护理,对合并糖尿病患者，应了解降糖药和胰岛素用药史，治疗效果，血糖水平及有无昏迷病史。严格进行饮食管理，根据生理需要，确定饮食总热盘和营养成分，进餐定食定量，以控制血糖。密切监测血糖并进行低血糖的护理及指导。 心理护理：糖尿病及其并发症严重威胁人们的健
5、康，加上担心预后不良，使患者易产生悲观情绪。因此要加强巡视，予以心理指导，向患者及家属讲解不良情绪对疗效的影响，术前及术后注意事项，使患者情绪稳定，接受并配合手术。 指导患者深呼吸以及有效咳嗽、吹气球等鼓肺练习。术前一天备皮时注意老年患者皮肤松弛，避免造成皮肤损伤。,术后护理,术后接回病房，去枕平卧，头偏向一侧，行心电监护，观察生命体征；吸氧，观察血氧饱和度。每日监测血糖，若空腹血糖7.9mmol/L及时通知医生。术后6h遵循糖尿病饮食原则指导患者进食、水，防止水、电解质紊乱及酮症酸中毒发生。,一般护理,预防并发症的护理,出血 下肢深静脉血栓及肺栓塞 切口感染 关节脱位 压疮 肺部感染 泌尿系
6、感染 便秘,出血,术后前每小时观察并记录，一小时内出血大于200-300ml时，应立即通知医生，防止发生低血容量性休克。 该患者术后第一天伤口引流液280ml，第二天伤口引流液40ml，未出现出血并发症。,防止下肢静脉血栓和肺栓塞,1、深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动，下肢向心性按摩，应用压力循环治疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。 2、患肢保暖，防止冷刺激静脉痉挛引起血液瘀滞。 3、避免在患肢输液。 该患者术后给予患者气压治疗bid。,切口感染,1密切观察切口局部有无红肿现象。 2保持伤口敷料清洁、干燥、固定好。 3保持手术病灶引流管通
7、畅注意无菌操作。 4监测体温变化。 5遵医嘱使用抗生素。观察切口有无红、肿、热、痛，伤口有无渗出等局部感染症状，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧， 复查血常规中白细胞升高，血沉加快等，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。 该患者术后给予NS100ml+头孢孟多酯钠2.0g静脉滴注bid,关节脱位,1、脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。 2、向健侧侧位时两膝间垫枕头，避免患肢内旋、内 收、外旋。 3、避免坐低板凳、软沙发及盘腿防止髋关节过度屈曲。 4、应及早向患者宣教预防关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，保持正确体
8、位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。 该患者于5.25翻身时因动作过大导致左下肢过度内收、内旋，致左侧人工股骨头脱位，立即给予窗台试行复位未成功，急诊在腰麻下再次复位，返回病房后给予皮牵引,预防压疮：防止组织长时间受压，指导每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。 预防肺部感染：鼓励患者抓吊环抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。 预防泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理。该患者于5.26查尿常规出现阴沟
9、肠杆菌阳性，医嘱给予庆大霉素膀胱冲洗 便秘：鼓励患者多饮水，宜多吃粗纤维、易消化食物。如芹菜、韭菜、 香蕉等，也可每日按摩腹部2-4次每次5-10分钟以促进肠蠕动防止便秘。,护理问题,1、躯体移动障碍 2、生活自理能力缺陷 3、有跌倒坠床的危险 4、下肢深静脉血栓形成的危险 5、有假体脱落的危险 6、睡眠障碍 7、有皮肤受损的危险 8、营养失调：低于机体需要量 9、疼痛,护理诊断,护理问题：躯体移动障碍 护理措施:1、协助病人翻身，更换体位 2、指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动 3、保持肢体功能位 4、协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动 5、在移动病人时保证病人的安全 6、指导病人
10、循序渐进的行康复治疗 7、预防不活动可能导致的并发症 8、指导病人及家属功能锻炼的方法及如何使用辅助器材,护理诊断,护理问题：生活自理能力缺陷 护理措施：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用 3、床头铃放于病人手边，听到铃声立即予以答复 4、鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量,护理诊断,护理问题：有跌倒坠床的危险 护理措施：1、床头悬挂防跌倒、防坠床标识牌警示患者、陪护及医护人员，加强巡视 2、将病人的常用物品置于易拿取的地方 3、病床调整到安全高度，患者卧床
11、时应双侧窗栏保护应用 4、长期卧床病人嘱其缓慢改变姿势 5、指导患者正确使用辅助器具 6、保持病房地面清洁、干燥，病区光线明亮 7、告知家属有关导致跌倒的危险因素及减少危险因素的方法 8、指导病人及陪护使用传呼系统，交给病人及家属有关避免外伤的防护知识,护理诊断,护理问题：下肢深静脉血栓形成的危险 护理措施：1、鼓励患者主动运动 2、指导和帮助患者患肢进行被动运动 3、遵医嘱给予活血化瘀药物，降低血液凝固度，监测凝血指标 4、遵医嘱给予双下肢气压波治疗 5、定期监测双下肢小腿周径,护理诊断,护理问题：有假体脱落的危险 护理措施：1、卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头， 使患肢呈外展中立位。
12、2、经医师允许后取患肢侧卧位；更换体位时，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。 3、保持适当的体位，防止骨折移位,护理诊断,护理问题：睡眠障碍 护理措施：1、 安排有助于睡眠/休息的环境 2、指导患者及陪护尽量减少白天睡眠的时间 3、指导入睡技巧，如睡前泡脚、喝热牛奶等 4、夜间巡视做到“四轻” 5、疼痛时及时给与干预 6、必要时遵医嘱给与药物辅助睡眠,护理诊断,护理问题：有皮肤受损的危险 护理措施：1、及时给与二便护理，保持皮肤清洁干燥 2、保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑 3、指导患者及陪护正确翻身、移动患者，避免托、拽、拉 4、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤 5
13、、避免局部长期受压，鼓励下床活动 6、指导患者加强营养 7、每次坐椅时间不超过2小时,护理诊断,护理问题：营养失调：低于机体需要量 护理措施：1、提供良好的就餐环境，保持病房清洁、安静 2、根据患者口味准备患者喜爱的食物 3、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 4、预留充足的进餐时间 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件 6、密切监测血糖，防止低血糖状况发生,护理诊断,护理问题：疼痛 护理措施:1、向病人家属及陪护解释疼痛的原因 2、转移患者的注意力 3、保持肢体的功能位 4、必要时遵医嘱给予止痛药 5、告知患者患肢疼痛的存在，使其心理适应,术后的功能训练,术后2472小时,术
14、后34天,术后56天,第一阶段训练,术后第一天 1、趾与踝的功能锻炼：患者上身平躺在床上，肌肉放松，趾关节与踝关节以匀速做一个跖屈和背屈为一组，保持1530次/min，30min/组，24组/天，若关节有主动活动困难的患者，可以由旁人协助先被动活动，逐渐过渡到主动活动。 2、局部肌肉的收缩锻炼：下肢伸直固定不动，股四头肌、臀大肌做最大收缩并保持10S，然后放松5S为一个动作单位，1020个动作单位为一组，24组/天,第一阶段训练,术后第23天 1、开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 3040，髋关节屈曲 510，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。 2、髋
15、关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90。 3、运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液循环。,踝背伸运动,股四头肌及腘绳肌等长收缩,第二阶段训练,直腿抬高练习： 仰卧位，健肢屈膝屈髋，足底平踩床面，患肢屈膝并上举，但不能高于健肢的膝盖位置，慢慢使患肢降回到床面为1次， 1020次为一组，2组/天，此期间要避免患肢突然落下,第二阶段训练,坐位练习 此时期患者可坐于床上或高位椅上，但患肢仍然要保持 外展位，髋部屈曲90，主要进行髋部外展训练和髋部屈伸训练 坐位到站位训练 拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿 后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手
16、支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约2分钟即可，但应防止低血压和虚脱 站位到行走训练 患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 15分钟。,第二阶段训练,站位练习 患者练习一段时间以后，可以进行站位练习，此期间主要依靠斜床来做立位负重练习，开始斜床可从20开始，患肢大约承受人体重量的15%，此时可以进行患肢的外展练习，髋关节和膝关节的屈曲练习，髋部屈曲和膝关节伸展练习等，方法同卧床练习。随着逐渐的康复，慢慢增加斜床的角度，一般每周增加15,第三阶段训练,术后恢复情况良好，可开始进行患者不负重，部分负重，完全负重的站立行走练习。增加关节周围肌肉群的力量，增强关节稳定性，增强对患肢骨膜的压力刺激，促进骨骼生长和塑性，增加肌肉力量，和骨与关节的负重能力，平稳步伐,1.拐杖和助行器步行训练,平地行走,双拐上楼梯,注意:上楼梯时,健侧腿先上,患侧腿后上,双拐下楼梯,注意:下楼梯时,患侧腿先下,健侧腿后下,为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年
