临证辨脉 邢淑丽.ppt

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1、1,临证辨脉,实训课,邢淑丽,2,徐春甫古今医通“脉为医之关键”,3,“诊脉独取寸口”的原理 寸口部为“脉之大会” 。 寸口部脉气最明显 。 可反映宗气的盛衰 。 寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨 。,寸口诊法,4,寸关尺分候脏腑 左 右 寸心 右寸肺（统括胸以上及头部） 关肝胆 右关脾胃（统括膈以下至脐上） 尺肾 右尺肾（统括脐以下至足部）。,5,诊脉方法（操作过程）,6,一、 体位 正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，医生

2、坐或立在患者侧面 。,7,二、选指,医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，三个手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45角。紧贴于脉搏搏动处。 显示说明指目: 指尖与指腹交界处，两指甲角连线上,8,三、布指,布指 中指定关，掌后高骨; 食指定寸，按在关前,无名定尺,疏密想全。 中指定关，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前 (腕侧)定寸，无名指按在关后 (肘侧)定尺。布指应疏密得当，与患者手臂长短与医生手指粗细相适应。 小儿寸口部位甚短，一般多用 “一指 (拇指或食指)定关法“，而不必细分寸、关、尺三部。,9,四、运指,举按寻循，总按单按，位数形势 仔

3、细辨别。 运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉、长短）脉次（至数与均匀度）脉形（大小、软硬、紧张度等）脉势（强弱与流利度等）及左右手寸关尺各部表现 （1）举（浮取）。 （2）按（沉取）。 （3）寻手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象 。又称“中取“ （4）总按 （5）单诊,10,五、平息,呼吸调匀，清心宁神，一息四至，方得测算。 医生保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数 一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来检测病人的脉搏搏动次数。 二是有利于医生思想集中，专注指下，以仔细

4、地辨别脉象 。,11,六、时间,脉动五十，方得真谛，两手3分，时间得宜。 每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。 一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化 。 二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事 。,12,正常脉象,正常脉象 寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至，相当于7280次/分 (成年人)，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。 特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。,13,脉名四言口诀(背诵28脉名称),浮沉迟数，虚实滑涩； 长短洪微，革牢濡弱； 紧缓芤弦，散细伏动，促结代疾。

5、,14,浮脉类,浮：举之有余，按之不足 表证，亦主虚阳外越证。 洪：脉形阔大，来盛去衰 主热证 濡：浮细而软 诸虚或湿困 散：浮大无根，节律不齐或脉力不匀 元气耗散，脏腑之气将绝。 芤：浮大中空，如按葱管 失血，伤精 革：浮弦博指，中空外坚 亡血，失精，半产，漏下,15,沉脉类,沉：轻取不应，重按始得。里证。 伏：重按着骨始得，甚或伏而不见。邪闭，厥病，痛极。 弱：极软而沉细。阳气虚衰，气血俱虚 牢：沉而弦长。阴寒内盛，疝气徵瘕。,16,迟类脉,迟：一息不足四至。寒证，主邪热结聚里实热证。 缓：一息四至，脉势纵缓。脾虚气血不足，湿邪困阻 涩：往来艰涩，如轻刀刮竹。伤精血少，痰食内停，气滞血瘀。

6、 结：脉率缓慢而有不规则歇止。阴盛气结，寒痰瘀血。,17,数类脉,数：一息五六至。主热证。亦主虚阳外浮。 疾：一息七至以上。阳亢无制，真阴垂绝，或阳气将绝。 促：脉率较速或快慢不定，有不规则歇止。阳盛实热，或邪实阻滞。 动：多见关部具滑数短特征。惊恐，疼痛。,18,虚类脉,虚：举之无力，按之空虚，应指松软。主虚证 细：脉道狭小细直而软。气血具虚，诸虚劳损，亦主伤寒.痛极.湿证 微：极细极软，按之微绝，若有若无。阴阳气血诸虚，阳气暴脱 代：脉缓一止，止有定数，良久方来。脏气衰微，亦主痹痛，跌仆，七情过激。 短：脉动应指不及三部，寸关多见。主气病，有力气郁，无力气损。,19,实类脉,实：举按皆有力

7、。主实证 滑：往来流利，应指圆滑。痰饮，食滞，实证，孕脉，青壮年常脉。 弦：端直以长，如按琴弦。肝胆病痛证饮证，亦常见老人健康者 紧：脉形紧急，如牵绳转索，左右弹指。实寒证，痛证，宿食内阻 长：脉位超过三部。主阳证，实证，热证。 大：脉体宽大。见于正常人，病中出现，提示病重。,20,练习1.以脉测症,，女，32岁，农民。 因月经量多，淋漓不尽半月之久而来诊。自诉上个月因劳动繁重，加之家事繁忙，因而本次行经时，月经骤下量多，经医生注射止血针，血量虽然减少，但至今已半月，仍淋漓不断，血色淡红，面部虚浮，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细弱。 问题1 患者还可能存在哪些症状 ？ 问题2 应诊为何证？,21,练

8、习2.以脉测症,，女，51岁，干部。 心悸、头晕8个月。一年以前月经量多，淋漓不断，经治疗后出血停止，已有7个月未再行经。现时感心悸，心慌，肢凉，面色淡白，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细无力。 问题1 患者还可能存在哪些症状？ 问题2 应诊为何证,22,练习3.以脉测症,，男，50岁，军人。 患者有高血压病史近10年，近几年来出现胸闷、心悸、阵发性心前区刺痛，每因劳累、情绪激动、受凉、饱食后诱发，经 医院诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”。舌质淡红，有散在瘀斑，苔薄白，脉细涩。血压14898毫米汞柱，总胆固醇292毫克。 问题1 患者还可能存在哪些症状？ 问题2 应诊为何证 ？,23,练习4.以症测脉,

9、，男，11岁，学生。 一月前开始有轻微咳嗽，未予重视。近半月来咳嗽加重，但不吐痰，夜间盗汗，午后低烧，咽干微渴，食纳欠佳，大便稍干，小便如常，舌质淡红苔少。X光胸透报告右上肺浸润型肺结核。 问题1 患者可能存在哪些脉象？ 问题2 应诊为何证 ？,24,练习5.以症测脉,，女，16岁，学生。 夜间遗尿12年，患者自4岁开始，经常夜间遗尿，遇冷加重，曾经检查，未发现器质性病变。近1年来症状加重，每隔二、三天或五、六天，特别是入冬以来，每隔一二天即发作1次，多于熟睡中尿自遗。平时头晕神疲，腰膝酸软，小便清长，睡眠、食欲、大便尚可，月经正常。面色淡白，舌淡红少苔。 问题1 患者可能存在哪些脉象？ 问题

10、2 应诊为何证 ？,25,练习6.以症测脉,，男，66岁，退休工人。 前天去女儿家作客，途中淋雨，昨起即恶寒发热，咳嗽频频，吐痰稀白，胸闷不舒，稍有气喘，一身酸楚不适，喉痒微痛，鼻塞流清涕，舌质颜色正常，舌苔薄白。 问题1 患者可能存在哪些脉象？ 问题2 应诊为何证？,26,归纳为八类： 脉位类：脉位深浅分浮、中、沉脉； 脉力类：脉力强弱分虚、实脉； 脉率类：脉率快慢分迟、数脉； 脉宽类：脉道应指粗细分大、细脉； 脉长类：脉动应指长度分长、短脉； 脉势类：脉动流利度分滑、涩脉； 脉紧度：脉道紧张度分弦、濡脉； 脉匀度：脉律或脉力的切匀度分结、代、促等脉象。,27,脉诊的临床运用,一、独异脉 “

11、部位之异” 左关脉独弦肝郁 右寸脉独弱肺虚 左尺脉弱 肾虚,28,“脏气之独”是指某些脉常见于相应脏腑的病证， 结、代、促脉心病 肝病弦脉 肺病浮脉 脾病缓脉 肾病沉等,29,“脉体之独”是指病中突出表现为某种脉象，其所主的病证自明， 滑脉痰湿、湿热、食积 紧脉伤寒、痛症 濡脉脾虚、湿困 伏脉邪闭、厥病、痛极 芤脉亡血、伤阴,30,两手尺部脉见微弱，多为肾气虚衰; 右关部见弱脉多为脾胃气虚； 右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。 如促、结、代三脉多见于心血、心阴不足或心气亏虚、心阳不振的病人。,31,脉诊的临床运用,二、以病为纲统脉、测脉 热证：洪、数、滑、长、疾、促 寒证：牢、迟、紧、结、

12、微 湿证：濡、缓、细 痛证：弦、紧、动、代 实证：实、滑、紧、长、弦、洪、伏、牢、结、涩、促、动,32,脉诊的临床运用,二、以病为纲统脉、测脉 痰饮：滑、弦、结 气滞：弦、短、涩 血瘀：涩、结、促 食积：弦、紧 气血不足：弱、虚、微、细 精伤血少：涩、革、芤,33,脉诊的临床运用,三、初按久按不同 如下指浮大 ，按久索然;下指濡软,按久搏指;下指微弦,按久微缓 张登诊宗三昧：“夫诊客邪暴病应指浮象可征。若诊虚羸久病，当以根气为本，如下指浮大 ，按久索然者，正气大虚之象，无问暴病久病，虽证显灼热烦扰，皆正衰不能自主随虚阳发落于外也”,34,脉诊的临床运用,四、辨脉主病不可拘泥 脉象一般以浮为主表

13、，沉为在里，数多热，迟多寒，弦大为实，细微为虚。 但这些表、里、寒、热、虚、实之间，又有真假疑似，须要注意。 例：迟而有力阳明腑实证（实热证）,35,脉诊的临床运用,五、脉症顺逆与从舍 脉与症相一致者为顺，反之为逆。 如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪； 久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。 若新病脉反见沉、细、微、弱，说明正气虚衰； 久病脉反见浮、洪、数、实等，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。,36,脉诊的临床运用,舍脉从症，或舍症从脉 腹虽胀满，而脉微弱者-脾胃虚弱健脾益气 （舍症从脉） 腹胀满疼痛拒按，脉迟有力-实热证攻下泻热 （舍脉从症） 脉有从舍，

14、说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，才能全面认识疾病的本质。,37,诊妇人脉,1诊月经脉 妇人左关、尺脉忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至。 寸关脉调和而尺脉弱或细涩者，月经多不利。 妇人闭经，尺脉虚细而涩者，多为精血亏少的虚闭； 尺脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。,38,诊妇人脉,2诊妊娠脉 已婚妇女，平时月经正常，突然停经，脉来滑数冲和，兼饮食偏嗜者，多为妊娠之征。 又云:“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。” 指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者，均为妊娠之征。尺脉候肾，胞宫系于肾，妊娠后胎气鼓动，故两尺脉滑数搏指，异于寸部脉者为有

15、孕之征,39,诊小儿脉,一指定三关 操作方法是用左手握小儿手，对3岁以内婴幼儿，医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动，不分三部，以定至数为主 ； 对3-5岁病儿，以高骨中线为关，向高骨的前后两侧 (掌端和肘端)滚转寻三部； 对6-8岁病儿，可以向高骨的前后两侧 (掌端和肘端)挪动拇指，分别诊寸、关、尺三部； 对9-10岁病儿，可以次第下指，依寸、关、尺三部诊脉； 对10岁以上的病儿，则可按诊成人脉的方法取,40,诊小儿脉,2小儿正常脉象的特点 由于小儿脏腑娇嫩、形气末充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息， 23岁的小儿，脉动6-7次为常脉，约每分钟脉跳100120次； 510岁的小儿，脉动6次为常脉，约每分钟脉跳 100次左右，45至为迟脉。,41,诊小儿脉,浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热； 以脉的有力、无力定病证的虚、实。 浮脉多见于表证 浮而有力为表实 浮而无力为表虚 沉脉多见于里证 沉而有力为里实 沉而无力为里虚 迟脉多见于寒证 迟而有力为实寒 迟而无力为虚寒 数脉多见于热证 浮数为表热 沉数为里热 痰热壅盛或食积内停可见滑脉； 湿邪为病可见濡脉； 心气、心阳不足可见歇止脉。,42,43,THE END,