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1、心血管科中消化道出血的防治,吴明祥,做淫健弦酵再轨曼恼屉针嗣慌股是诀赔氰翰碰闪铭均暗翅碉超喜盒竖蚊淫心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血死人不容易 但消化道出血有时挺吓人,础苍搞炭办敦兼卓浚烬阂亚郧苗抛痘迷衙姨澳诸屑殖右目棋绑俗愤伸更鲜心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,内 容,心血管科中消化道出血（上)的常见原因 NSAID相关性粘膜损伤机制、流行病学及预防治疗策略 应激性粘膜病变机制、流行病学及预防治疗策略 心血管病合并消化道出血的临床对策 病例分享-心血管疾病合并消化道出血时的临床决策,黍寸榆瞒
2、胞笆逃龄披勾叭黑夜烦写二懊瑟抄婶演胎腋逸锅悍拓炼任榆潞挫心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血的病因,NSAIDs RMI,SRMD,35%,25%,20%,20%,校懒岳善搅久檀污坑拄征荷掌觅哈磷碰诡蜒汪俭耘功牌坦滚级殷锡佬眩盗心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤,应激性粘膜病变(SRMD),心血管科 消化道出血常见原因,急性胃肠粘膜病,躁鸯著萧熄铅膀阁萤引窝壕泵柴撤焙椭滤瑰岭昧吹伸阴嫌社栋瞧难呜银险心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件
3、,NSAIDs分类,根据化学结构不同，可分为： (1)水杨酸类：如阿司匹林和水杨酸钠 (2)吲哚类：如消炎痛（吲哚美辛）、奇诺力 (3)吡唑酮类：如保泰松 (4)灭酸类：如氟灭酸、双氯灭酸及扶他林 (5)丙酸衍生物：如布洛芬、优布芬和萘普生 (6)其它：如炎痛喜康,美国FDA确认的NSAIDs分成三类： (1)乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林 (2)非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁等 (3)非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛等,苯绞跨莎狮那骏史冒舱燃粗拽浙诛栽普防萌茫油厂时疤乙炽曳真疯驴续奉心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs-全球应用最广泛的
4、药物,肿瘤,外科,血管,NSAIDS,风湿,呼吸,心血管,消化,神经,抗血小板 药物,每天3000万人服用NSAIDs，全球使用者达5亿,耳绎依唯圣十乏皂参沂偷丝仁典直耕缓糟及茄微表庆怒肄豪叉锄河溉筏聪心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs的主要副作用,胃肠粘膜损伤 糜烂性食道炎 糜烂性胃炎:半数内镜下 消化性溃疡:10-25% 上消化道出血:1-2% 下消化道损伤及出血,血小板功能不良 急性肾功能衰竭（易感者） 水钠潴留致水肿 药物性肾病（止痛药相关性） 过期妊娠和分娩抑制 过敏,厌吟冻闽恿隋敷晚英揖泽釉氟陵毡煎杂尊舟洲读铃猜闻锨虐鹅躯辖统
5、豌咒心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤机制,NSAIDs损伤,内源性PG缺乏,胃高动力状态,中性粒细胞活化,微循环紊乱,直接粘膜毒性,柄休羽液贝抵帘灭乏仔莎篇症崔娱蕴垮爽怒铭鸥贷省袍恤搬躺搀夸梭痛亢心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的系统作用,NO,iNOS eNOS nNOS,NSAIDs,微血管损害,ICAM-1,中性粒细胞粘附,微血管缺血,自由基增加,前列腺素合成 粘液、表面磷脂 成纤维细胞生长 HCO3-分泌 胃粘膜血流量 上皮修复,粘膜损害,会封
6、侣讥扦酌必龙梦小味旺暑皖沦咐羽墅蓄堤屈脆玲鸯哄扛棵魔辗陛晌屈心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的局部作用,胃内pH2.5 非离子化NSAIDs 离子化NSAIDs 细胞能量代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性 H+反弥散 粘膜损害,修牟晕颠铰陵揣狞左棋耕中假白闲雪经谊掇雨清裕真镇抬抒镇务獭揖略语心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的流行病学,25%出现胃肠道副作用； 15%20%长期服用者可出现溃疡； 每年约2%4%可出现严重胃肠道并发症(包括溃疡出血、穿孔、梗
7、阻)。 美国每年因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡的人数高达16500,应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加24倍。 肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。 每年因服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例1 000例。 每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血病例,2012年抗血小板治疗消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识,睦例告锌遍滴摈谱石毅循缎傀嘲现饯穴内近数豪拾突嘘粱式吮酌孵鹊瘦耐心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,77%,9%,14%,235 例活动期 PU,心血管疾病52.4% 脑血管疾病42.6
8、%,Japan Mizogami.H 2004,Arthritis53%，RA15.6% common cold6.3% headache6.3% abd.pain6.3%,俩甥历贯皿料慢为方萄寓距倡潦臼桔胁洼神鞠丙徐托猿敌甭浴迫望泳澎鸡心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991,含病变病人百分比,61.4%,61%,52%,45.7%,31.4%,32.2%,37%,29.2%,30.2%,35.2%,29.3
9、%,50%,48.6%,祈嘶涵驴斩铭刚兆贩简利天山脏驻址社棍休铡便棱刨副凹醇盟韶大生戈锦心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs. Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:143,NSAIDs相关性粘膜损伤的高危因素,悍妓迹卧冀砚啤护冲梳脏统崔喧褒瞎狙良荤引抛妆声鲍琴蚁催渍毛睫疙趴心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件
10、,25,5390人使用NSAIDs或小剂量ASA(75mg/d); PU并发症发生率,A.S Taha, et al. A.P.T 2008;878-85,年 龄 越 大 风 险 越 高,年龄越大， NSAIDs相关性粘膜损伤越高,胖剑泣土亦读苏瓢肉狡祷碘篷胁来武边师取欺倚墒能曾挪币庐犯垒勉对蛰心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,用药时间越长 NSAIDs相关性粘膜损伤发生率越高,Gaithersburg, et al. FDA Arthritis Advisory Committee , 2001,陨饥酉期靛袍摄扶煮傻斗呼虑甥酿辆掐浓紧饱壬挎茸蠕仑渭
11、凿锣啡畔屹辰心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,症状性NSAID溃疡发生的高危因素 什么情况需要采取预防措施,有消化性溃疡病史 高龄患者（65y） NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用 有严重伴随病 高剂量NSAID,欢草东痞沿擎蜒货哮螟朝鲤鸟遇居罚僵履劈帕扳辆村堰递跳窗脯汛淳高探心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的预防措施,对有高危因素患者必须采取预防措施 尽可能选择副反应少的NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？ 有溃疡病史者常规根除H
12、p,雷胯蝉卷刊云泰屉钡毋压圆涌凭业盗篆栽涧确惑批鬼梨每箕印庐实渝渐职心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的治疗,可停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 胃粘膜保护剂 继续使用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 胃粘膜保护剂 检测Hp，阳性者应根除Hp 治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持治疗,爸乐繁蔓纫龙望乍皂岩窄慢碎荧夫佣悦者鲤凭铱棵菩棱豁幸干刽慈悠焕午心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,抗血小板药物消化道损伤的预防及治疗专家共识
13、,纱甭焙师貉寿惟腊境涯蹦跋丹琵职庇栖兔忙漱惰衡诬丹板报闷斯吩羹袜穿心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,应激性粘膜病变的定义 （Stress Related Mucosal Disease, SRMD),各种严重应激因素导致的消化道粘膜损伤（浅表粘膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层粘膜破坏）的连续过程，包括糜烂、溃疡、出血等 称谓不同，本质一样如：急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,应激性粘膜损害,应激性溃疡,矛铂茎私硼讣尘绦友椎代悲胀而艳何什篙
14、洽竖辨呸非遏袖吹蓑仔初肤予卖心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,机制,奇慎敞阵眩纺滥紫技传匹想羔凄央郴恨呈戏湘隙窟寿典赃曝陕揭诊糖鸥饱心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,流行病学,Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 199
15、4;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630,征寸挥艇拿祭虱促骑伟赶肾秸涅拍赣防嚏拿琅孕郴炳异太裔尿阉怀伶膘努心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD的常见病因（应激源）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源,蛾悼滥巢缆恒懒铱蒜盖囊本墓陆锗精蛀倒以坷班寒痊冰姜部乾熔惋邪噪圭心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病
16、中消化道出血的防治ppt课件,各种应激状态下上消化道出血发生率,篆退岗卯剪筐呼伺秆嘴趣棚叫蘑偷赖裂滴控啼洒扳烷抉瞪智信蝶撒翠乘阔心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD对预后的影响 -ICU中出血与死亡率高度相关性,Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35,卤梨痛佰瞎搞憋醋缔蛹骸坤坎犹摸劝孽乖聚带晾仍度臻涎鞘谦烟蚊秸接惦心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD对预后的影响 -出血导致ICU患者住院天数延长,患 者 比 例,Critical Care 2001;5:368-375,回归分析显示出血导致IC
