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1、诊 断 学 (diagnostics),新疆医科大学 第一临床医学院 呼吸科 吐汉.艾买提 副主任医师 副教授,第三篇 体格检查,体格检查（physical examination）是指医师运用正确的医学知识，借助本人的眼、手、耳、鼻和简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。,体格检查的方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查时应注意： 1、以病人为中心，要关心、体贴病人。 2、医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3、医师应站在病人右侧。 4、检查病人时光线应适当。,5、全身体格检查时力求达到全面、系
2、统、重点、规范和正确。 6、体格检查要按一定顺序进行。 7、在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 8、检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 9、应根据病情变化及时进行复查。,第3章 基本检查方法,教学目的： 1、掌握基本检查的手法。 2、熟悉各种检查的临床意义。 3、了解体格检查注意事项。,第二节 触诊 触诊(palpation)是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。,触诊可分为浅部触诊法和深部触诊法。 1
3、.浅部触诊法(light palpation): 适用于体表潜在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等） 的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的 深度约为1cm左右。,2.深部触诊法(deep palpation): 检查时可用单手或两手重叠，由潜入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：,（1）深部滑行触诊法(deep slipping palpation)：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上
4、下左右滑动触摸。 （2）双手触诊法(bimanual palpation):将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查脏器或包块位于双手之间，并更贴近体表，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。,（3）深压触诊法(deep press palpation): 用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,（4）冲击触诊法(ballottement)： 又称为沉浮触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取70o90
5、o角，放置于腹壁拟检查的部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块沉浮的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,第三节 叩 诊,叩诊(percussion)是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响。根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。,一、叩诊方法,根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法。 1、直接叩诊法(
6、direct percussion)医师右手间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助与拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。,2、 间接叩诊法(indirect percussion): 为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。,叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。在同一部位叩诊可连续叩击23下。,二、叩 诊 音,叩诊时被叩
7、击部位产生的反响称为叩诊音（percussion sound）。在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。 1、清音（resonance） 是正常肺部的叩诊音。 2、浊音（dullness） 是一种音调较高，音响较弱，当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。,3、鼓音（tympany） 如同击鼓声，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。,4、实音（flatness） 是一种音调较浊音更高，音响更弱，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。 5、过清音（hyperresonance）
8、 介于鼓音与清音之间，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见，如肺气肿。,第四节 听 诊,听诊（auscultation）是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。,听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。 1 ) 直接听诊法（direct auscultation）：医师将 耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊。 2) 间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。,第五节 嗅 诊,嗅诊（olfactory examination）是通 过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾 病之间关系的一种方法。 呕吐物有粪便味见于肠梗
9、阻；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症。,第4章 一般检查,一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。,第一节 全身状态检查,一、性 别 性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变：,1、临床上，甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性为多见，而甲型血友病仅见于男性。 2、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可导致女性患者出现男性化，而肝硬化所致的睾丸功能受损，肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌
10、可使男性患者乳房发育。 3、性染色体异常可以导致两性人。,二、年 龄 年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断；其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。,三、生 命 征 生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。,（一）体温 1、测量体温的方法通常有以下3种。 （1）口测法：正常值为36.337.2。 （2）肛测法：正常值为36.5-37.7 。 （3）腋测法：正常值3637。,（二）脉搏 观察记录患者脉搏的节律性及每
11、分钟次数（60-100次/分）。 （三）呼吸 观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数。（16-18次/分）。 （四）血压 观察动脉血压的高低（140-90/90-60mmHg）。,四、发育与体形 （一）发育 发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。,成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/7-1/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。,在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可致体格异常高大，称为巨人症（giganti
12、sm）;如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小，称为垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）。如发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小症（cretinism）。,性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性患者出现阉人征（eunuochism）。表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声。,（二）体型 成年人的体型可分为以下3种： 1、无力型 亦称瘦长型，腹上角小于90。 2、正力型 亦称匀称型，腹上角90左右，见 于多数正常成人。 3、超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90。,五、 营养状态 营养状
13、态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。 临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。,临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 1、营养不良：体重低于正常的10%时，称为消瘦。极度消瘦者称为恶病质。 2、营养过度：体重超过20%以上者称为肥胖。亦可计算体重质量指数体重（kg）/身高的平方（m2），按WHO的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。,六、意识状态 意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状
14、态。正常人意识清晰，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度,简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。,七、精神状态 不正常的精神活动称为精神障碍，主要见于精神疾患、人格障碍、心因性障碍及各种原因的脑损伤后等，分类如下： 1、感知觉障碍 2、思维障碍 3、注意障碍 4、记忆障碍 5、智能障碍 6、定向力与定向障碍 7、其他精神障碍,八、语调与语态 讲话的音调即为语调（tone）。 言语的节奏情况为语态（voice）。,九、面容与表情 通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床 上常见的典型面容改变有以下几种。 1、急性病容：见于急性感染性疾病。 2
15、、慢性病容：见于肝硬化、肺结核。 3、特殊面容： （1）贫血面容：面色苍白、表情疲惫。 （2）肝病面容 ：面色灰暗、面颊色素 沉着。,（3）肾病面容：眼睑、颜面浮肿。 （4）甲状腺功能亢进面容：眼球突出、兴奋。 （5）粘液性水肿面容：面色黄、浮肿，见于 甲低。 （6）二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红。 （7）肢端肥大症面容：颅大、面长、下颌大。,（8）伤寒面容：淡漠、迟钝、无欲状。 （9）苦笑面容：见于破伤风。 （10）满月面容：见于Cushing综合征。 （11）面具面容：见于震颤麻痹、脑炎等。 （12）病危面容：见于大出血、急性弥漫性腹 膜炎及休克等濒危患者。,十、体位 体位（positio
16、n）是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。 1、自主体位（active position）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。 2、被动体位（passive position）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。,3、强迫体位（compulsive position）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种： （1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。 （2）强迫俯卧位： 见于脊柱疾病。 （3）强迫侧卧位 ： 见于一侧胸膜炎和大量胸 腔积液的患者。,（4）强迫坐位： 见于心、肺功能不全者。 （5）强迫蹲位： 见于先天性发绀型心脏病。 （6）强迫停立位： 见于心绞痛。 （7）辗转体位：见于胆道蛔虫、肾绞痛。 （8）角弓反张位 ：见于 见于破伤风及小儿脑 膜炎。,十一、姿势 人的举止状态即为姿势 （posture）。 患者因疾病的影响，可出现姿势的改变： 充血性心力衰竭患者多采取坐位；颈
