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1、手术科室的医疗差错事故的争议 医疗事故技术鉴定工作办公室 ZHZHDY,顾名思义，能手术的科室指大外科、五官科、妇产科、麻醉科、骨科，以手术为临床诊治手段的科室，现代医学发展很快，许多介入治疗用于临床均应归手术科室的范畴。据统计，手术科室占医疗争议的56.2-67.1%，据我省四年的统计，经再次鉴定的占31.2%；居相关学科之首,一.事故与纠纷的多发环节及原因 发生不良后果的原因是多方面： 1.病情方面的原因 2.有不少后果确实处于手术中的原因 术前准备不充分、手术班子搭配不当、麻醉不顺利等。个别医务人员不能尽职尽责、技术不够精益求精，误诊、誤治不遵守规章制度和操作规程；归纳为术前失误、术中损
2、伤、术后管理不当三个方面,（一）术前失误： 1.诊断错误： 只片面强调手术，忽略术前的正确诊断 （1）病史不详，不细致询问病情，草率马虎 （2）有的医生不重视原有的病历资料，不细心听病人或家属的有关病情的提示，从而失掉对诊断有价值的线索 （3）对病人的体检只偏重于局部，而忽略全身系统的体格检查,2.手术时机不当： （1）医师责任心不强 （2）界于两科之间的病历相互推诿 （3）不实行首诊责任制 3.术前准备不充分：术前准备除了病人的条件准备外，还包括上台医生与病人双方的思想准备、物资准备、人员、技术准备 4.术前估计不足：术前对整个病情以及治疗的全部方案缺乏应有的重视和估计,案例1：误诊延误治疗
3、造成死亡 【病例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗事故 案例2:摆错手术体位，误开健侧髋关节 【病例摘要】 【案情分析】 【处理】 虽未造成严重后果，错开部位已是事故，放射科医生、两名护士均行政记大过，手术医师吊销其执业医师资格证书三个月的处分。患儿医药费全免，并给5万员赔偿费,（二）.术中损伤： 1.术中对病变判断失误： 对身体器官的异位或变异缺乏辨认能力，对病变组织器官的病理特征，包括演变阶段及发展扩散的范围知道的不详细；有了疑问或疑难问题不去请示报告更谈不上科外会诊，却一味地固执己见,2.脏器标志判断失误：在手术中辨认时需要特别强调即便是已定型的手术方式亦要根据术中所辨认的来进
4、行操作处 3.手术操作过失：术中操作过失一般都是错误操作或操作失误造成 （1）操作失误 （2）错误操作 （3）手术器械失灵,案例3：在頜下淋巴结摘除术中违反操作规程，造成损伤血管而大出血 【病例摘要】 【案情分析】 【处理】 一级甲等医疗事故,协商调解一次性给死者家属20万员经济赔偿。停止该进修医生的进修，回原单位处理；责令带教医生和科室负责人作深刻检查 案例4：胃大部切除术中操作失误损伤结肠中动脉 【病例摘要】 【案情分析】 【处理】 虽未造成严重后果，构不成医疗事故，但给病人造成不应有的病痛及增加医疗费用应当吸取教训。病人医疗费用全免，另赔偿2万元,案例5：术中判断错误，导致无切除指征的肾
5、脏被摘除 【病例摘要】 【案件分析】 【处理】 定为医疗事故。 鉴于主要责任人工作较好，事后能主动承担责任，态度诚恳，检讨深刻，决定免于处分，通报全院吸取教训。一次性经济赔偿22万元才平息事态,（三）术后管理不善 术后管理也是手术全过程的重要环节，如果在这一环节上出现差错，尽管手术是很成功的，但也难免前功尽弃 1.术后观察不认真 2.术后引流管的管理不善,案例6：阑尾切除术后出血死亡。 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故,（四）执行规章制度不严 1.错开手术部位 2.改变手术方案 3.术中配合不协调 4.体内遗留异物 （五）对进修医师管理不严 1.接受进修制度不健全 2
6、.指导医师指导、带教不力 3.进修生素质太差,（六）麻醉差错事故 麻醉是一个复杂的过程，完成一项麻醉，常可表现出一位麻醉工作者的多学科知识、技能和高尚的医德医风 1.术前准备不足 （1）对手术病例，讨论不认真，麻醉方案选择不当 （2）术前，麻醉者不访视和检查病人， （3）麻醉器械、药品和检测仪器准备不周，造成隐患 （4）安排麻醉人员不当，所施麻醉超过了实施麻醉人员的技术水平等,2.术中麻醉管理和操作不当: （1）不坚持查对制度 （2）擅离职守，不能及时发现病人的病理变化，而贻误抢救时机 （3）麻醉药物使用不当，最常见的是麻醉药过量，包括相对和绝对量 （4）操作失误或违反操作规程 3.术后处理不
7、善,案例7：错用麻醉药物，误用利多卡因静脉注射致病人死亡 【案例摘要】 【案例分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故 案例8：麻醉药物使用不当一次性乙醚过量导致病人痴呆 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故,案例9：麻醉期间不严密观察病情变化，贻误抢救时间，麻醉师脱岗，贻误抢救致病人死亡 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故 案例10：麻醉操作失误，双腔气管插管误入食管致病人缺氧死亡 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故。,(七）妇产科医疗差错事故的原因 由于妇产科在临场床工作中，有其自身的特殊性，除上述六点共性的原因外，因其自
8、身工作特点而决定了多发环节及原因有： 1.忙中错 2.粗心失职,3.社会因素: （1）供求矛盾比较突出 （2）妇产科又是一个和社会千家万户相联系的科室 （3）缺乏必须的工作条件,案例11：医务人员责任心不强造成医疗事故，产褥感染抢救不及时产妇死亡 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为一级医疗责任事故 案例12：医务人员操作失误造成会阴二度裂伤致直肠舟状窝瘘 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为三级医疗技术事故。,案例13：分娩中医疗意外，分娩合并自发性脾破裂 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 经医疗事故技术鉴定认为医务人员医疗行为无过错先天性脾静脉缺陷是死亡的主要原因；定为医疗
9、意外总结经验，吸取教训 案例14：分娩合并症羊水栓塞导致产妇死亡 【案例摘要】 【案情分析】 【处理】 定为分娩并发症,二、手术事故的认定 正确认定并严格区分医疗事故、意外、术后并发症，是一项科学性、政策法律性都很强的事，必需严肃认真执行医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法所规定的原则，结合手术治疗的特殊性，做到事实求是的具体分析，恰当认定其性质，作出正确处理,条例第二条指明了医疗事故的构成要件 （1）主体是医疗机构及其医务人员 （2）行为的违法 （3）过失造成患者人身损害 （4）过失行为和后果之间存在因果关系,条例将因违反医疗卫生方面的规定，过失致人身损害的事故定为“医疗事故”并将所谓
10、“医疗差错”致人身损害的过失行为也纳入条例调整的范围内，主要考虑到 （1）是医疗事故处理的核心问题是赔偿，依照条例规定，赔偿是以损害后果来计算的,（2）是难以制定分类的客观准确的标准，在实际工作中不好掌握， （3）医疗事故往往是多因一果，其损害后果经常是由病情、责任程度、医务人员的技术水平等原因棕合引起 （4）是医患双方对医疗事故的定性争议很大影响事故及时解决 为了使我们在医疗行为中分清是医疗责任问题还是医疗技术问题，便于吸取教训，所以在案例分析中按责任与技术问题进行剖析，责任程度按严重差错过失和一般差错过失来分析,（一）医疗事故 1.医疗责任事故：凡属下列情况应定为医疗责任事故 （1）无故推
11、诿，拒绝收治本院完全有能力有条件抢救的急、重、危病人，以致延误抢救时机，造成不良后果者 （2）在接诊后不做必要的检查诊断，不做初期处理，就让病人自行转诊，造成不良后果者 （3）值班人员擅离职守或无故拖延急诊会诊及抢救，造成不良后果者,（4）对介于多科之间，又一时难确诊的重症，不执行首诊负责制，对病人推诿不救，造成不良后果者 （5）对疑难病症的诊疗，擅作主张，草率行事，造成不良后果者 （6）对病人不认真做术前检查、准备和讨论违反手术规章制度造成不良后果者 （7）不经领导批准，自行其是开展新的手术项目，造成不良后果者,（8）术中不懂装懂，操作粗暴，损伤重要组织器官补救无效，造成不良后果者 （9）擅
12、自更改手术方案，无原则地扩大手术范围，或开错与原病无关的部位，造成不良后果者 （10）不认真执行器械物品计数核对制度，异物遗留在手术野腔内，干扰了组织器官的正常功能，造成不良后果者,2.医疗技术事故：凡属下列情况，应定为医疗技术事故 （1）病人病情复杂，难以确定诊断或得出错误诊断，治疗措施不易奏效造成不良后果者 （2）急、重症病人，虽已明确诊断但因对病情变化缺乏应急判断能力，以致在手术前采取的非手术治疗不力使病情恶化，造成不良后果者,（3）因技术条件所限或临床经验不足，对组织结构辨认不清，误伤重要组织器官，补救不够得力或术中未发现损伤而遗漏修补，造成不良后果者 （4）对术后早期并发症不认识延误
13、抢救时机造成不良后果者,3.根据条例第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故： （1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 （2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 （3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的,（4）无过错输血感染造成不良后果的 （5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的 （6）因不可抗力造成不良后果的,执行条例第三十三条规定的原则的同时，针对医疗行为发生的事实具体分析，下列情况者，不应定位医疗事故： （1）对确因医院不具备抢救急重病人条件，经会诊认为病人条件允许转诊，又无特殊初期处理办法，而转诊
14、时中途死亡，不应认定为推诿病人 （2）凡遇神志不清病人，无家属陪伴，无法获得病史阳性体征又难以查到以致漏掉主要诊断，使处理不对症造成不良后果者，不应认定为误诊误治,（3）对早期症状、体征不明显而难明确诊断，又无紧急处理指征，并已向家属说明，未收住院发生不良后果者，不应认定为拒收病人 （4）因不遵从医嘱投医、自用药，或拒绝接受医嘱对重大措施不签字，给治疗带来极大困难，造成不良后果者，不应认定为未尽职尽责 （5）值班医师正在抢救病人或正在做某些处置操作不能离开，不应认定为不负责任的拖延抢救,（6）重症病人，因条件所限本应转院治疗，但考虑到转送途中可能出现危险，家属同意或主动要求就地抢救，即尽了最大
15、努力，又基本符合医疗原则，造成不良后果者，不应认定为医疗事故 （7）虽然手术开错了部位，但术中及病理所见证实，开错部位确实存在病变，也是手术适应症，不应认定为医疗事故,（8）病人及家属反映病情不真实、不准确、不合作或隐瞒重要症状而影响诊断及术后观察，延误抢救时间，造成不良后果者，不应认定为医疗事故 （9）除有严重的主病外，尚有严重的合并症因二者的治疗原则互相矛盾，影响治疗效果，造成不良后果者，不应认定为医疗事故 （10）疾病危重，但尚存一线希望，为挽救生命，急行手术抢救，手术无误，而在术中死亡或术后出现严重后遗症者，不应认定为医疗事故,（二）医疗严重差错造成的医疗事故,下列情况之一者，应认定为
16、医疗严重差错: 1.在手术操作中，对解剖关系辨认不清，造成组织器官严重损伤，及时发现，恰当处理无不良后果者 2.受技术条件所限，术中虽然尽到最大努力，仍未能避免发生判断上失误，而延长手术时间增加病人痛苦，但无不良后果者 3.术后早期严重并发症发现较早，经抢救之后无不良后果者 4.因先天性畸形或解剖关系异常，术中难以辨认，而造成脏器损伤，抢救及时，未留严重后果者,（三）医疗意外 1.病人属特意体质，虽术中知道，但又急需手术治疗而发生了目前医学技术所难以防范的不良后果者 2.诊断及手术适应症明确，操作无误，而在术中或术后突然发生呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果者 3.按规定履行了新开展及大型手术审批手续手术各重要环节无误，但却发生重要器官栓塞，继发出血等不良后果者,（四）手术并发症 1.由于创面或炎症的后续作用，而发生术后脏器粘连及残余脓肿等 2.由于手术部位存在严重粘连，解剖关系不清手术操作困难，难免发生组织损伤，尚能修复补救者 3对原发病按手术规程进行了治疗，由于病人体质低下或有潜在的疾患存在，术后发生与手术有关的吻合口瘘切口裂开，出血等
