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1、本章主要内容,概 述,头 痛,2,胸 痛,3,概 述 疼痛的定义 疼痛的产生机制、分类 疼痛对机体的影响,与生俱来,伴随一生,与生俱来,什 么 是 疼 痛,?,公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。 古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪(非感觉)。 19世纪 感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。 20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。 进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。 感觉分辨 动机情绪 认知评价,疼痛的定义,疼痛:损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉,常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应 痛觉是机体避开或除去 损伤
2、的一种信号 强烈而持久的疼痛又会 造成生理功能紊乱甚至休克,疼痛的生物学意义,1、有利的一面警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统,多因外伤夭亡 2、不利的一面病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因,疼痛的产生,有害刺激 压力 热 化学 电,组织损伤,致痛物质 氢和钾离子,神经递质,激肽, 前列腺素,刺激伤害感受器,通过传入通路 传达到中枢神经系统,致痛物质,能引起疼痛的外源性和内源性化学物质,统称为致痛物质,包括钾离子、氢离子、 5
3、-羟色胺、组胺、缓激肽、前列腺素和P物质等 前列腺素:可增强5-羟色胺、组胺、缓激肽等致痛物质的作用,引起痛觉过敏,称之为疼痛放大器 非甾体消炎止痛药(NSAID)通过抑制环化加氧酶,减少前列腺素的生物合成,发挥止痛效应,伤害感受器,表层痛感受器:分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应,平均密度100200个/CM2。 深层痛感受器 :分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处,密度低于表层 内脏痛感受器 :内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间,密度较低,形态学上是游离或未分化的神经末梢, 胞体位于脊髓背角神经节,疼痛的传导,疼痛传导的4个阶段 : 转换
4、 传导 调节 感知,疼痛传导途径转换,转换: 有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织(皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织)感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后,一些化学物质(如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等)被释放出来激活伤害感受器,疼痛传导途径传导,传导: 神经冲动沿着外周感觉(或传入)神经从转换处到达脊髓后角末梢;再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层 A纤维和C纤维传导痛觉 A纤维兴奋阈值低,传导速度 快,主要传导快痛 C纤维兴奋阈值高,传导速度慢, 主要传导慢痛 牵涉痛,牵涉痛,患病内脏的传入神经纤维与 被牵涉部位的神经传入纤维 由同一后根进入脊髓 心绞痛左上肢内侧/
5、牙痛 /上腹痛 胆囊疾病右肩 肾绞痛会阴部,疼痛传导途径调节,调节: 中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制,它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角,减弱疼痛传导通路的活性,非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。,疼痛传导途径感知,感知: 转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验,疼痛的分类,按疼痛的程度可分为 轻微疼痛 中等程度疼痛 重度和剧烈疼痛,(1)数字分级法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,疼痛的评估,(2)口述言词评分法,0 级:无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) :有疼痛但可忍受,生活
6、正常,睡眠无干扰 II 级( 中度 ) :疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰 III 级( 重度 ) :疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,(3) 视觉模拟法,划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ,一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸适用于 3 岁及以上人群,依疼痛持续时间,疼痛可分为 短暂性疼痛:一过性疼痛发作,由轻微损伤刺激引起 ,持续时间短暂 急性疼痛:指短期存在 ( 少于 2 个月 ) 、通常发生于
7、伤害性刺激之后的疼痛 慢性疼痛:时间界限说法不一,但持续 3 个月的疼痛定义为慢性疼痛,按疼痛的组织器官、系统分为: 外周痛 躯体痛:疼痛部位在浅部或较浅部,刺痛、烧灼痛、局部性、疼痛剧烈、定位清楚 内脏痛:为深部痛,隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛,定位不准确,可出现牵涉痛 中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的 疼痛,按疼痛的病理分为: 伤害感受性疼痛(nociceptive pain) 神经病理性疼痛(neuropathic pain),疼痛病理 神经损伤:神经组织本身受损,产生病理性冲动传向神经中枢,引起疼痛产生。 组织损伤:缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损,释放致痛物质,作
8、用于游离神经末梢而产生痛觉信号 理化刺激:酸碱、冷热、电流等,对人体可成为一种伤害性刺激,经感觉神经传入中枢引起痛觉。 末梢神经的机械刺激:局部张力的增高及组织炎症水肿,可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛,伤害感受性疼痛 由直接有害刺激造成,是机体防御机制的关键组成部分,与组织损伤或炎症有关,又称为炎症性疼痛 神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统损伤所致,与损伤区域感觉反应异常有关,包括一系列疼痛综合征,比如复杂的区域疼痛综合症、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等,按疼痛在躯体的解剖部位可分为: 头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、 腰背痛、肛门会阴痛等,疼痛,疼痛对机体的影响,疼痛慢性迁延的恶
9、性循环,“除医生之外,也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱,就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静” S.W. Mitchell, 1872,WHO : 10月11日为 “世界疼痛日”,观念更新,1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” “消除疼痛是患者的基本权利” 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾
10、病,头 痛(headache),指额、顶、颞、枕部的疼痛。 从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛,发病机制,头痛是由于致病因子(物理或化学性)作用 于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器,经痛 觉传导通路至中枢神经系统,经过分析、整 合,产生痛觉,血管:颅内外血管 脑膜 :颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感,小脑幕上痛感明显 神经: 脑神经(三叉神经)、(舌咽神经)、(迷走神经),颈1颈3脊神经 头、颈部肌肉 五官(外耳、中耳、鼻腔粘膜、牙髓等),头颅疼痛敏感的组织,发病机制,(一)血管病变 1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位 2.动脉扩张 3.静脉扩张 4.血管炎症,发病机制,(二)脑膜受刺激 (三)
11、具有痛觉的脑神经、脊神经被刺激、挤压和牵拉 (四)头、颈部肌肉收缩 (五) 五官和颈椎病变 (六) 生化因素及内分泌紊乱 (七)神经功能紊乱:中枢神经系统的异常放电,病因,颅内疾病 感染:脑炎、脑膜炎、脑脓肿等 血管性疾病: 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎 占位:寄生虫、肿瘤等 颅脑外伤 其他:偏头痛、丛集性头痛等,病因,颅外疾病 颅骨疾病:颅骨肿瘤、颅底凹入症 颈部疾病:颈椎病等 五官科病:眼、耳、鼻、牙等 神经痛:三叉神经痛等,病因,全身疾病 感染性疾病:如流感、伤寒等,常伴有发热 心血管疾病:如高血压、心力衰竭 中毒:酒精、一氧化碳
12、、有机磷中毒 其他:中暑、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、经期头痛等,病因,神经症 癔病 神经衰弱,问诊要点,头痛发生的缓急 急性头痛:急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等 慢性头痛:偏头痛、紧张性头痛等,大多是良性的 慢性进行性头痛:若伴颅内压增高,需排除颅内占位,问诊要点,头痛的部位 疼痛位置较浅:颅外病变所致,眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部 疼痛较深而弥散:颅内病变 一侧性的头痛:偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等 整个头部疼痛:紧张型头痛、脑出血、脑炎或脑膜炎等,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,问诊要点,头痛的性质 胀痛、搏动性痛:高血压、血管性疾病、偏头痛 重压感
13、、紧箍感:紧张性头痛 电击样或刺痛:三叉神经痛、丛集性头痛,问诊要点,头痛的程度 重:三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛等 中:鼻源性、耳源性、颈源性等 轻:脑肿瘤初期 与患者对痛觉的敏感性有关,与病情轻重并无平行关系,问诊要点,头痛发生时间与规律 清晨:颅内占位、鼻窦炎 夜间:丛集性头痛 长时间阅读后:眼源性 经期:女性偏头痛 慢性进行性:脑肿瘤 明显的波动性与易变性:紧张性头痛,问诊要点,激发、加重或缓解头痛的因素 摇头、喷嚏、用力排便后加重:颅内病变 精神紧张等诱发加重:紧张性头痛 颈部运动加剧:颈部病变 用麦角胺缓解:偏头痛 直立式缓解:丛集性头痛,问诊要点,头痛的伴随症状 伴体温升高:急
14、性感染、中暑等 伴剧烈呕吐:颅内压增高,头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛 伴剧烈眩晕:小脑肿瘤、椎基动脉供血不足 伴意识障碍:颅内感染、脑卒中、 中毒等,头痛突然加剧出现意识障碍提示脑疝 伴视力障碍:青光眼、脑肿瘤 伴癫痫发作:脑肿瘤、寄生虫、中风 伴脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 伴神经功能紊乱:神经功能性头痛,8. 职业特点、接触史 9. 治疗经过及效果,问诊要点,病例,患者, 男性,13岁,因“高热、头痛、频繁呕吐4天”入院。 患者4天前(1月15日)无明显诱因下突然高热达40,伴发冷,寒战,同时出现剧烈头痛,头痛为全头痛。频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便
15、正常。所在学校有类似病人发生,1.该患者头痛的临床表现?伴随症状? 急性起病、剧烈全头痛,伴发热、喷射性 呕吐,有类似疾病接触史 2.给出可能的诊断? 流行性脑脊髓膜炎,小结,头痛的定义 头痛的发病机制 头痛的病因 头痛的问诊要点(临床表现+伴随症状),胸 痛(Chest Pain),胸痛是胸部的疼痛感,可以由胸廓、胸壁疾病及胸腔内脏器病变引起,也可由腹部病变引起,胸部感觉神经纤维,肋间神经感觉纤维 支配心脏和主动脉的交感神经纤维 支配气管和支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维,病因一:非心血管疾病,胸壁疾病:带状疱疹、肋间神经炎 呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌等 纵隔疾病
16、:纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤 其他:食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,胸壁病变的特点,疼痛的部位固定于病变处,且局部有明显压痛 深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧,肺及胸膜病变的特点,多伴咳嗽或咳痰 常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活动并不引起疼痛, 胸壁局部无压痛 常伴有原发疾病之症征,X线检查可发现病变,纵隔及食管病变特点,胸痛位于胸骨后,位置较深 呈持续进行性隐痛或钻痛,常放射至其他部位 吞咽时疼痛加剧,可伴有吞咽困难 食道炎和进食、体位有关,膈或膈下病变的特点,一般疼痛位于胸廓及胸骨下部 膈肌中央受刺激时,疼痛可放射至肩部及颈部,病因二:心血管疾病,缺血性胸痛:心绞痛、心肌梗死 (AMI ) 心包、心肌病变:心包炎、肥厚性心肌病 瓣膜病变:二尖瓣脱垂 胸主动脉夹层 肺栓塞、肺动脉高压,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛: 急性冠脉综合征(