卫生部病历书写规范课件

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1、病历书写基本规范,卫医【2010】11号,河北省人民医院 赵晓晖,概 述,病历的定义： 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括：,1、门（急）诊病历,2、住院病历,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。 5) 支付凭证,概 述,病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动

2、记录的行为。,病历书写的基本要求,病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 具体要求： 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,微机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历书写的基本要求,具体要求： 2、使用中文：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、,杜绝自造字、白字、错别字。,按人民卫生出版社出版的（英汉医学字典）为准。,病历书写的基本要求,具体要求： 4、病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、病历按照规定书写完成后，必须由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,2010.2.28. 16：30,医务人员亲笔签名，必须签署全名。 摹仿或代替他人签名 单向否决,病历书写的基本要求,具体要求： 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改

4、时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,不正确地修改病历 单向否决,病历书写的基本要求,具体要求： 7、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；,患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字：,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,无患者的授权委托书 扣5分,病历书写的基本要求,具体要求： 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同

5、意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,住院病历书写要求及内容,住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,入院记录,是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院

6、记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录书写要求,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,缺入院记录或未按时完成（无本院主治以上医师签字视为缺入院记录）,单向否决,入院记录书写要求,（一）一般情况 姓名： 出生地：详细到省县市 性别： 现住址：农村详至自然村 城市详至街，门牌号 年龄： 工作单位： 婚姻： 入院时间： 年 月 日 时 分 民族： 记录时间： 年 月 日 时 分 职业： 病史叙述者：,不漏项、内容完整,时间填写精确到分，不得有误，记录时间不得超过24

7、小时。,入院记录书写要求,（二）主诉： 是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续的时间（起病到就诊的时间）。 主诉书写要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：指向何系统的疾病。,入院记录书写要求,主诉书写要求： 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 4. 能反映疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主诉书写不规范，不能反映患者主要症状体征，持续时间。扣3分,入院记录书写要求,主诉书写的特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、下肢浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、下肢浮肿2周） （2）白血病

8、复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿物3天。 体检发现血压高1年。,入院记录书写要求,（三）现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,缺现病史；单向否决,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,入院记录书写要求,（三）现病史： 现病史书写要求： 1、发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及

9、其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,现病史不能反映疾病的起始演变，诊疗经过和目前情况。,单向否决,入院记录书写要求,（三）现病史： 现病史书写要求： 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。,入院记录书写要求,（三）现病史： 现病史书写要求： 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。,入院记录书写

10、要求,（四）既住史： 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,入院记录书写要求,(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。,入院记录书写要求,(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹

11、健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史填写不齐全。（儿科应有生产史、喂养史）缺一项扣2分,入院记录书写要求,(六)体格检查 ： 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,缺体格检查 单向否决,体格检查记录不准确，遗漏重要的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分,入院记录书写要求,(七)专科情况： 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查： 指入院前所作的与本次疾

12、病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,缺专科情况或专科查体记录不准确。扣2分,无辅助检查或内容记录不准确。扣2分。,入院记录书写要求,(九)初步诊断： 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。,缺初步诊断或修正诊断。扣3分,病程记录的要求及内容,病程记录： 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医

13、师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容,（一）首次病程记录： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,缺首次病程记录或未按时完成。（首次病程记录无本院主治以上医师签字视为缺首次病程）。单向否决,病程记录的要求及内容,首次病程记录的要求及内容： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊

14、断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录： 缺：病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、 初步诊断、 诊疗计划 其中之一者 单向否决,病程记录的要求及内容,(二)日常病程记录： 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病

15、程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,缺整页病历记录造成病历记录不完整。单向否决,对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次） 单向否决,病程记录的要求及内容,(三)上级医师查房记录： 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 单向否决,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊

16、疗意见等。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,病程记录的要求及内容,(四)疑难病例讨论记录： 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录。,单向否决,疑难病例讨论不规范 扣2分,病程记录的要求及内容,(五)交(接)班记录: 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。,无交(接)班记录 扣3分,病程记录的要求及内容,(六)转科记录： 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记