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1、跟骨骨折的手术技巧,南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新,某个大师说过: 跟骨骨折术前没什么好讨论的, 术后可以讨论的倒不少。,可以把跟骨做成这样吗?,这仅仅是切开固定,简称OIF。 NOT ORIF(切开复位内固定),概 述,跟骨骨折为临床常见病,发病率高,占跗骨骨折的60%,全身骨折的2%。 跟骨骨折治疗困难,预后差。 治疗方案个体化强,方法多种多样。 跟骨骨折后,形态发生复杂的变化,包括G角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。,实用解剖,不规则的长方体 6个面,4个关节面 外侧骨皮质薄 内侧突起为载距突,骨质坚硬 跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱 腓肠神经位于腓骨肌腱的后方 内侧走行胫后
2、神经血管及肌腱,跟骨的皮质比较薄,4个关节面,上方有3个,即后、内侧和前关节面,与距骨构成关节。 跟骨中央由载距突支撑 三角形的前方关节面与骰骨构成关节。,跟骨的内侧面和外侧面,腓骨结节(P),外侧距跟韧带(LTL),骨间韧带(IOL),分叉韧带(B),载距突(S),内侧距跟韧带(M),跟骨解剖,Boehler 角: 跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。正常为:20 40,Gissane角: 由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角,正常为:120 145,通常是在跟骨侧位X光片上看到的两个角改变。,跟骨的侧面观,显示骨小梁,Gissane (G) 角和
3、Boehler (B)角。,跟骨骨折的力学机制,高处坠落伤,距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨,使之骨折。 常合并脊柱损伤,直接暴力导致的开放伤不多见。,跟骨增宽(剪切力),跟骨高度丢失(垂直暴力),跟骨骨折后常发生:,骨折畸形愈合 足弓塌陷 后足力线异常 关节僵直 跟腓撞击 创伤性关节炎等 (一般保守治疗无法较好的恢复跟骨的形态、后跟轴线及关节面的平整性),跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多种(20余种)临床常用的有X线分型和CT分型 1、Stephenson分类法 2、Crosby分类法 3、Essex-Loprestis X线分型 4、Sanders CT分型 5、Paley分类法,Sand
4、ers CT分型,跟骨骨折的Sanders分型,型:无移位骨折(2mm) 型:有一条骨折线两个骨折块 型:有两条骨折线三个骨折块 型:有三条骨折线和四个骨折块及以上的粉碎骨折 注:骨折是基于CT分型,a,跟骨骨折的诊断,病史:有明显的外伤史,通常为高处坠落伤或交通伤,爆炸伤 物理检查: 1、足跟部肿胀压痛或叩痛; 2、踝关节或距下关节活动受限; 3、足跟增宽,足跟内外翻畸形; 4、足弓塌陷。,影像学的诊断,1、跟骨侧位片:Bohler角变小和Gissane角变小; 2、足正位片:跟骰关节的受累情况和跟骨外侧壁的膨出; 3、跟骨轴位片:跟骨的增宽,后关节面骨折,载距突骨折及成角畸形的结节骨块;
5、4、跟骨CT扫描:跟骨骨折的部位及移位程度,分型。 5、跟骨Broden位:看跟骨后关节面的后2/3,跟骨的Broden位,手术治疗的并发症,复位不良和固定不良 皮肤坏死,钢板外露 感染,骨髓炎 腓肠神经损伤,腓肠神经炎 腓骨长短肌腱损伤,腓骨肌腱撞击综合征 距下关节炎 跟骨缺血性坏死,跟骨骨折的治疗的目标,1、准确复位关节面,(台阶应2mm) 2、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常 解剖关系, 3、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高, 4、恢复G、B角和后足的负重力线, 5、固定方法可靠稳定,允许早期锻炼。 -(俞光荣),治疗方法,1、非手术方法 2、手术方法 3、早期距下关节融合术
6、,非手术方法(包括手法复位和撬拨复位),非手术方法难以使其恢复正常的功能,因为跟骨畸形愈合将发生。 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。,手术时机,入院时肿胀较轻,可急诊手术; 否则待肿胀明显消退后择期手术,以皮肤出现皱褶时手术; 一般为伤后7-10天,肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会; 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染 迹象后2周内手术; 损伤特别严重的,清创后皮瓣移植,根据情况决定固定或距下关节融合术 吸烟者术前禁烟一周。,关于早期距下关节融合术,有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折),要想获得解剖复位
7、非常困难,甚至不可能。 距下关节融合的指证: 1) 距下关节面严重破坏的Sanders IV型骨折; 2) 难以通过手术恢复距下关节面的平整; 3) 术中发现距下关节面软骨严重的损伤; 4) 骨折时间1月。,跟骨骨折ORIF指证(俞光荣),1) 跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显 2) 跟骨的宽度:增加1cm 3) 跟骨的高度降低,跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨 高,降低2cm 4) 跟骨的Bohler“s角:缩小15、消失或反角 5) 跟骨的Gissan“s角:缩小90或增大130 6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(Crosby LA,1996) 7) 跟骰关节的不
8、平整:骨折块移位或间隙2mm 8) 伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。 9) 跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。 10) 跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角15 11) 跟骨粗隆有明显的外翻。 12) 其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、 跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。,手术技巧,一、麻醉与体位,连续硬膜外麻醉 侧卧位 上止血带,1、外侧切口:跟骨外侧“L”型切口,适应于90%以上累计后关节面的跟骨关节内骨折,缺点是:不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面,易损伤腓肠神经、术后可发生腓骨肌腱不稳定等
9、。 2、内侧入路:很好的显露内侧壁,但难以显露后关节面,仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。 3、载距突入路:仅适应于单纯的载距突骨折,也可作为外侧入路的辅助,治疗复杂的关节内骨折 4、内、外侧联合入路:能直接显露内侧壁骨折块和后关节面,但创伤较大。,二、切口及显露,外侧切口: 可以广泛显露跟骰关节,跟骨外侧“L”型切口, 一刀见骨,不用电刀 骨膜下锐刀剥离, 显露见到:距骨和骰骨,保护腓肠神经,手术刀要一刀见骨,将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。,三、克氏针协助显露,剥离骨膜后,3根克氏针牵开皮肤。 注意距骨前、后各一根,骰骨一根。这样显露充分,四、距下关节和
10、跟骨后关节面的显露,骨刀将跟骨外侧壁翻开,同时跟骨内翻即可清晰显露,五、恢复跟骨的长度及高度,撬拨只能恢复 跟骨的高度。,纵向牵引 恢复长度,大巾钳位于跟骨结节上方,向下后牵引跟腱,六、恢复跟骨的后关节面,牵引下骨刀根据距骨关节面,撬起协助恢复后关节面形态,一旦后关节面 位置恢复,用 2mm克氏针 将较大的骨块 钉在距骨上。 维持复位的状 态。,按照上述的3步(一牵二撬三穿)操作,即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复, Bohler,s角、Gissan,s角如果透视可显示正常。,术后改变,七、恢复跟骨的宽度,对于Sanders分型型骨折,外侧壁膨出,跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位
11、-锤击。,复位的工具,锤击的好处是: 1、宽度恢复 2、跟骨体部的骨质缺损间隙消失,而不必植骨。,术前跟骨增宽,术后宽度恢复,我捶!捶!捶!,在放跟骨板之前,用击锤锤击跟骨外侧壁,恢复跟骨宽度。 此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。,八、如何使跟骨板贴服跟骨表面,有时板子大了,长了,可以用血管钳 伸进螺钉孔内去折弯,九、是否需要植骨,以及取髂骨方法,在放跟骨板之前,用击锤锤击跟骨外侧壁,恢复跟骨宽度。 它带来的额外收益是,跟骨体部的骨质缺损间隙消失,而不必植骨。 如果一定要植骨,可以劈开髂骨,保留内外板,只取板障内的松质骨。,三点固定原理,注意板的方向。,十、注意三点固定原理,1、就是这两颗螺钉:内上方,固定载距突。 2、螺钉要打满,注意要穿过跟骨内侧壁。,十一、缝合及引流,接负压引流瓶,总 结,一、麻醉与体位 二、切口及显露 三、克氏针协助显露 四、距下关节和跟骨后关节面的显露 五、恢复跟骨的长度及高度 六、恢复跟骨的后关节面 七、恢复跟骨的宽度 八、如何使跟骨板贴服跟骨表面 九、是否需要植骨,以及取髂骨方法 十、缝合及引流,复 位 要 领:,采用“一牵、二撬、三穿、四捶”的手术操作。 还您一个满意的跟骨,临床病例分享,病例一,病例二,病例三,病例四,Thank you for your attention!,欢迎大家到骨科一病区参观、指导工作!,