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1、目 的 及 要 求,1:熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2:掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹部检查的特点,1:内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张? 2:系统多且脏器交错重叠容易混淆如右上腹包块?,3:手法难且经验性强难以掌握 如肝脏触诊?,腹部检查 范 围,腹 部 检 查 (abdominal examination),目 的 及 要 求,1:熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2:掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹部检查的特点,1:内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张? 2:系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块? 3:手法难且经验性强难以掌握 如
2、肝脏触诊?,腹部检查 范 围,腹部检查前应作好哪些准备?,问 题:, 嘱病人解小便,排空膀胱。,病人取仰卧位,小枕置于头下,使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部,从乳房至耻骨联合, 对女病人应盖住乳头。,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四:叩诊 五:听诊 六:腹部常见病变的主要症状和体征,体 表 标 志,1 肋弓下缘:810肋 软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突:通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘:髂嵴前 上方突出点 4 另外:腹上角; 脐;腹直肌外缘; 腹中线;腹股沟韧 带;肋脊角等,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前
3、 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变,借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法 3. 七区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平 线与一垂直线,将腹 部分为四区。,九区分法,右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,上水平线为: 两侧肋弓下缘连线 下水平线为: 两侧髂前上棘连线,两条垂直线为: 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,视 诊 (Inspection),注意事项:,
4、光线充足、柔和,从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,视 诊,视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况(皮疹、疝、腹纹、斑、痣等),低 平:消瘦者腹部下凹低平,正 常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆, 略高于肋缘及耻骨平面。,正常 平坦,异 常,1、腹部膨隆(abdominal bulge):明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆:呈球形或扁园形,见于:,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液:呈蛙腹(frog belly) 尖腹
5、(apical belly),腹内积气:呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,蛙状腹,异 常,(2).局部膨隆: 见于脏器肿大、 肿瘤、炎性包块,视诊应注意: 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,异 常,2、腹部凹陷(abdominal retraction):前腹壁明显低于 肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷: 见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质 (舟状腹 scaphoid abdomen) (2). 局部凹陷: 手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强: 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失: 见于腹膜炎
6、、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动 正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人:不显露,瘦者或皮肤白皙者略可见。,腹壁静脉曲张:见于门静脉高压;上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法:指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布:方向正 常,即脐上向上, 脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向下,检 查 静 脉 血 流 方 向 示 意 图,甲,丙,乙,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向,胃肠梗阻时: 可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情
7、况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、 上腹异常搏动,皮 疹: 充血性或出血性皮疹,常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病,色 素:,左腰部皮肤蓝褐色斑,为血液自腹膜后 间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、 脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征),见于急 性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹:白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,紫纹,婴儿脐疝,疝:由于腹内压增高,腹腔内容物 经
8、腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,腹部体毛: 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动:,正常搏动: 多由腹主动脉传来,瘦者可见。,异常搏动: 上腹明显搏动可见于:右室肥大, 主动脉瘤,肝血管瘤。,触 诊 (Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧,两腿屈曲,两手平放于身体 两侧,张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧,两手温暖,动作轻柔。 3、转移注意力,减少腹肌紧张
9、。 4、检查顺序:健侧患侧、左右、 下上、 浅深(逆时针方向) 5、触诊可在听诊后进行,触诊 步骤,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm) 深部触诊法(下压腹壁2cm以上): 深部滑行触诊, 双手触诊, 深压触诊, 冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹,而不用指尖施行,手指必须并拢,应避免用指尖猛戳腹壁,检查每个区域后,检查 者的手应提起并离开腹壁,不能停留于整个腹壁上移动。 用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、
10、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角,置于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而有力的冲击动作,此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,腹壁紧张度减低或消失: 见于慢性消耗性疾病,经产妇,瘦弱的 老年人,或刚放过大量腹水的病人。,正常人:腹壁柔软(
11、触之柔软,虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation) -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹(board-like rigidity) 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛:如触诊腹部出现压痛后,迅速将手抬起, 腹痛加重,称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时:不引起疼痛,如由浅入 深触诊发生疼痛,称压痛(tenderness)。一般 表示该区域的脏器有病变(炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等)。,压痛点:局限于一点的压痛如阑尾点(脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处)、
12、胆囊点(右锁骨中 线与肋缘交界处),腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,脏器触诊,肝脏触诊:单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点: a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘,平脐水平开始 c、腹式呼吸配合,稍前下压,稍后抬起 d、避免肝上摸肝(估计肝下缘下方开始) e、注意双线触诊(右锁骨中线、前正中线) f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊示意图,肝脏触诊,注意:肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回
13、流征 正常:大小:右肋下1cm,剑突下3cm, 质地:质软(三级:软如唇;韧如鼻; 硬如额) 表面状态和边缘:光滑 ,整齐; 压痛:无 搏动:无 肝区摩擦感:无 肝-颈静脉回流征:无,肝脏触诊,肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大: a:弥漫性肿大:肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布加综合征等 b:局限性肿大:肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小:肝硬化、肝坏死,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性: 右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显,停止压迫后迅即下降(至少4cm水柱) 检查方法:右手掌面贴于肝区,逐渐加压,持续 10秒 临床意义:右心衰致静脉回流障碍
14、,肝脏触诊的要点是什麽? 如何评价肝脏肿大?,问 题:,方 法:单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁,将 手掌置于左腰部第7-10肋处,试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁,方向与肋缘 垂直,自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向 移动,并配合呼吸,触诊要领与触诊肝脏 方法相同。 右侧卧位:如仰卧位未能触及脾脏,可嘱 病人右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲 再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常:仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏:内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降 脾大者应注意:大小,质地, 表面情况,压痛,摩擦感,切迹。,脾脏肿大测量法,第测量(甲乙线):左锁骨中线与左肋 缘
15、交点至脾下缘的距离。 第测量(甲丙线):左锁骨中线与左肋 缘交点至脾脏最远点的距离。 第测量(丁戊线):脾右缘与前正中线 的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度: 轻度:肋下2cm 。见于急慢性肝炎、伤寒、粟 粒性结核、疟疾、败血症等 。 中度:肋下2cm ,但在脐水平线以上。见于肝硬 化、疟疾后遗症,慢性溶血性黄疸等。 高度:超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒 细胞性白血病,慢性疟疾,骨髓纤维化, 恶性组织细胞病等。,脾脏肿大常见于哪些疾病? 怎样测量记录肿大的脾脏?,问 题:,胆囊触诊,方法:单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常:无法触及 胆囊肿大:右肋下,腹直肌外缘触及,
16、呈梨形或 卵圆形,可随呼吸上下移动,质地视病变 性质而定 见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、 胆囊结 石,胆囊癌,胆囊触诊,Murphy征:胆囊触诊时,在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止,称为Murphy征阳性 Courvoisier征:由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深,胆囊显著肿大但无压痛,称为无痛性胆囊增大征,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放 于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压 于腹直肌与肋弓交界 处(胆囊点),Murphy征检查示意图,用力按压腹壁, 然后嘱病人缓慢 深吸气,如在吸 气过程中因疼痛 而突然停止,称 Murphy征阳性, 可见于急性胆囊 炎,肾脏触诊,一