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1、肾功能不全和抗菌药物的使用,药物体内代谢,药物,血液,白蛋白结合,游离,肝脏代谢,肾脏排出,肾功能不全时如何选择、调整药物,病史、体检、肾功能评级,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肌酐清除率常见计算公式,肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。 肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml
2、）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：,肌酐清除率估算公式： Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) （女性0.85） 此处体重为实际体重,肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=（137-年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl） Ccr（女）=（146-年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）
3、/60Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl,肾功能不全的分级,成人 80120mlmin 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR 90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：6089 3期 中度GFR下降 。GFR：3059 4期 重度GFR下降 。GFR：1529 5期 肾衰竭 。GFR15或透析,肾功能不全时如何调整药物,病史、体检评级肾功能,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肾功能不全药物使用原则,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害
4、者忌用,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等 氟喹诺酮类：氧氟沙星等,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使
5、用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物,阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、,肾功能不全时如何调整药物,病史、体检评级肾功能,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,泰能说明书,泰能说明书,泰能说明书,透析给药方案的调整,血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT
6、）(持续至少24h血浆置换,设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧它们不能通过膜 该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过 水分子自由通过,Semi-permeable Membrane 半透膜,血液透析和药物代谢,药物分子质量 小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除 药物蛋白结合率 蛋白结合率90%难以透析清除,血液透析和药物代谢,药物的分布容积（Vd） Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小 药物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）
7、,血液透析和药物代谢,常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整,腹膜透析和药物代谢,原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。,腹膜透析和药物代谢,可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、
8、磺胺类,腹膜透析和药物代谢,连续性血液净化（CRRT）和药物代谢,机械因素 CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除 高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附能力。 药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积,连续性血液净化（CRRT）和药物代谢,肾功能不全和抗菌药物的使用,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。,Thank you!,
