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1、长征医院,肾脏替代治疗,泉州第一医院 ICU,肾脏的生理功能?,生成尿液，排泄代谢产物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能:肾素、前列腺素、促红细胞生成素等,肾脏替代治疗: （renal replacement therapy RRT）,血液净化: 腹膜透析、血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、CRRT等 肾脏移植,腹膜透析,腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。适用于几乎所有急、慢性肾衰竭，容量负荷过多，电解质和酸碱平衡紊乱，急、慢性肝功能衰竭、药物和毒物中毒等疾
2、病患者。并可进行腹腔给药、补充营养等治疗,血液透析 （hemodialysis HD）,通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。,血液滤过 （hemofiltration， HF）,以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流的方式清除了血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血管功能
3、不稳定的病人更佳。,血液灌流 （hemoperfusion ，HP）,血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。,血浆置换 （plasma exchange ，PE）,将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。,免疫吸附 （immunoadsorption IA）,是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移
4、植超急性排异及神经系统疾病等。,肾脏移植 （renal transplantation，RT）,替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。,连续肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy,CRRT）,通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及电解质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。,CRRT治疗目的,1.维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 2.防止肾脏进一步损伤 3.支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复 4.为其他支持疗法创造条件,CRRT应用指征,应 用 指 征,肾脏疾病 指征,非肾脏疾病 指征,急性肾损害是CRRT的最重要
5、的指征,一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心 脏手术后、败血症及全身性炎症可能 均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核 心体温39.5）也可考虑进行 CRRT治疗。,ICU病患何时可以开始“CRRT”,1. 少尿 (U/O 6.5 mEq/L) 4. 严重酸血症 (pH 84 mq/dL) 6. 器官水肿 (特别是肺) 7. 严重钠离子不平衡 (Na+ 160 or 115 mEq/L) 8. 体温过高 9. 药物中毒 (可透析出的药物),CRRT优
6、点,维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低 维持肾灌注量促进肾功能恢复 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型 代谢废物的清除量明显增加 营养补充,CRRT的缺点,需要连续抗凝（血小板减少、纤维蛋白溶解降低、DIC可不用抗凝） 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物； 费用较高,CRRT的观察及护理,心理护理,严密观察病情变化,血管通路的护理,液体管理,机器运行状态的观察及护理,心理护理,在治疗前患
7、者及家属 进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。,严密观察病情变化,生命体征的监测,常见并发症的观察,严密观察病情变化,方法,采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。 密切观察患者神志、意识、体温的变化。,处理,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,生命体征的监测,严密观察病情变化,常见并发症的观察,出血的观察及处理,主要原因,体外循环中抗凝剂的应用,观察内容,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等 情况的观察,预防,及早发现出血并发症，通
8、知医生及时调整 抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,凝血的监测及预防,保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,因血流量低易凝血,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,预防感染,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,每日局部换药
9、 敷料潮湿或被污染时及时更换 CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露,严格执行无菌操作,加强留置导管的护理,监测体温变化,血管通路的护理,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血,保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会,液 体 管 理, 补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过 清除液体，但不影响心输出量,目 标, 超滤量 置换液和透析液 病人的出入液量,内 容,详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要
10、,CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）,机器运行状态的观察及护理,Prisma 系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要,机器运行状态的观察及护理,当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,压力监测 实时监测的压力,压力监测 实时监测的压力,机器运行状态的观察及护理,当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理
11、报警，保持机器的正常运转,每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,机器运行状态的显示,绿灯亮 机器处于正常运行状态 红灯亮,液体泵的停止而血泵继续运转,治疗的中断,另一种会引起血泵及液体泵的停止,体外循环的中断,黄灯亮,CRRT治疗中常见机器报警及原因,常见机器报警有：,空气报警,动脉压报警,滤器前压报警,静脉压高报警,静脉压低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,报警解除的三个原则,更 换 液 袋,当机器显示透析液或置换液已空或废液 袋已满时，按ore Softkeys键进入下一界 面，按Change Bags 键，除血泵正常运转 外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按Continue键或Status键，回到主屏。 更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。,谢 谢,
