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1、刘井年,疑难病例讨论总结分析 (对马瑞权13次住院病历回顾性分析总结),住院病历资料存在的问题 各位医生诊断分析结果统计 病例讨论总结性分析 对躁狂症精神病理的再认识,主要内容,一、住院病历资料存在的问题,住院病历资料 对诊断有影响部分存在的问题（1）,现病史不详细，不能充分反映病人的临床特点 对精神症状无描述或描述模糊 为凑诊断依据，主观臆断的精神症状,住院病历资料 对诊断有影响部分存在的问题（2）,精神检查与主诉脱节 精神检查与现病史脱节 精神症状与精神检查脱节 诊断依据不充分或症状不典型时，没有维持原诊断的诊断分析 建立在这样基础之上的诊断很难经不起推敲！,6,二、全体医生诊断分析结果,
2、关于精神病理分析 关于诊断与鉴别诊断分析,三、病例讨论总结性分析,关于精神病理分析（1）,10,关于精神病理分析（2）,关于精神病理分析（3）,问题：1. 以上精神症状可以归为那一临床症状群？ 2. 患者主诉与现病史能不能用这一症状群解释？,12,历次住院病例记录主诉情况,历次住院病历记录现病史情况（1）,第一次：因买卖失利出现失眠，胡言乱语，毁物，说看见 鬼了；说要杀家人，言语夸大，说自己有钱，能 做大买卖，认为家人瞧不起他 第二次：2000年住院7天，出院后停药，精神状态好。近 一个月话多，说家里有鬼，自己身上有鬼，他是 神，想挣大钱，毁物外走。 第三次：表现伤人，毁物，胡言乱语，行为异常
3、。 第四次：当日上午由110抬入病房，闹早市，影响秩序， 强制住院。 第六次：病史10余，反复住院，每次疗效好，正常生活， 可从事简单工作。正月十六不听劝阻，去哈尔滨 看大运会，被遣回，在家胡言乱语，自吹自擂， 说自己能力大。,第八次：一周前胡言乱语，以能力夸大为主，冲动，骂 人，不听劝阻，睡眠减少。 第十次：一个月前心烦，易激惹，骂人，拨打110电话， 无法看护。 第11次：十天前加重，能看见别人看不见的东西，能听到 别人听不到的声音。言语多，无逻辑，情绪易激 惹，经常对家人发脾气，有自杀言语，要去黑龙 江找前妻。 第12次：一月前反复，因政策问题到社区、街道吵闹，到 沈阳上访，胡言乱语，内
4、容夸大，与父母多次吵 闹，由社区、民警送住院。,历次记录现病史情况（2）,15,关于诊断与鉴别诊断分析（1）, 关于诊断分析 症状学诊断： 情感障碍（躁狂）综合征 分类学诊断：心境障碍，复发性躁狂症,症状学标准 严重程度标准 病程标准 排除标准 临床特点,诊断标准：,17,关于诊断与鉴别诊断分析（2）, 关于鉴别诊断分析 精神分裂症 分裂-情感障碍 人格障碍,18,四、对躁狂症精神病理的再认识,关于对躁狂症的精神病理学再认识（1）,教科书对躁狂症的表现通常是典型性的描述 多数躁狂症不表现是典型的，应予重视。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（2）,病前个性： 躁狂症与抑郁症都有共同的病前性格，其
5、特点是具有强烈的责任感和义务感，办事认真，节俭善良。 富于献身精神，在不满时易产生反抗与对立情绪，而平时又易于交际作为躁狂症病前个性三在素。 还有人认为躁狂症患者病前常具有自我满足、自负、好斗、乐观、善与人交往，倾向于把精力花在广泛的兴趣上等外倾性格。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（3）,外观： 轻躁狂患者，身体健壮，眼睛有神，面带春光，昂首阔步，打扮，食欲增强，体重增加。 也可因活动过多，能量消耗大而消瘦，甚至脱水、肺炎、肾炎及其他感染性疾病。 谵妄性躁狂、慢性躁狂多为仪表不整，或者把衣服撕成布条，作些怪异装扮。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（4）,人际关系： 轻躁狂者对陌生人慷慨大方，
6、一见如故。不讲礼节，常与人争吵，辩论，好斗，富有侵犯性，爱干涉指挥他人，好管闲事，乱指责他人，使人讨厌，恶作剧，或戏弄医生，容不得批评。 慢性躁狂症可有孤独，或退化行为。对周围人怀有敌对情绪，甚至对家庭成员采取攻击行为，难以与人接近。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（5）,语言： 急性躁狂发作时，言语可不合逻辑，甚至语言不连贯联想，极易与散漫或思维破裂混淆，酷似精神分裂症，易误诊。仔细观察，可发现病人言语与环境刺激有关或与原来的话题多少有些联系，虽有联想加速，但话题较局限，内容可无实际意义，在广度和意义方面近似自由联想。 病人用词浮夸，自我评价过高，有不持久的财富和能力的夸大。感觉机能亢进。
7、慢性躁狂可有夸大妄想，妄想具有泛化、不系统、不持久和富于幻想的性质。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（6）,行为: 患者动作可以较多，但都有目的性。 患者因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。 不论从轻度的轻躁狂还是极度的躁狂，患者都很“识相”，不会盲目冲动，不会让自己吃亏。 患者往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。 往往会夸大（吹牛），虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。常常今天吹了牛，明天就忘了，也可能达到妄想程度 。 慢性躁狂、谵妄性躁狂可有不可理解的不协调的行为。,关于对躁狂症的精神病理学再
8、认识（7）,情感： 情感特点是自鸣得意，情感高扬或易激惹心境（或个人欲望膨胀、冲动）。病人的思维活动和行为表现反映了他的轻松快乐情绪。 有人认为情绪烦闷与情绪高扬一样，对于躁狂症的诊断具有同等价值。认为欣快是躁狂症的伴随情感。情感烦闷才是其情感特征。情绪不乐时可出现孤独怪异行为或愤怒反应。慢性躁狂症患者可有得意的体验，但情绪表达可不鲜明。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（8）,注意： 轻躁狂患者主动注意减弱，被动注意增强，这不是觉醒缺失，而是由于主动注意不持久，易受周围环境刺激的吸引，即所谓的随境转移。表现出注意力和理解力受损。 通常还有认同错误，将陌生人误认为熟悉的人，将陌生人与某熟人的某点
9、相似之处与整个人混淆起来，以致误认。 急性重躁狂，亦可有定向障碍，情绪不稳，古怪的幻觉。这种有定向障碍的躁狂称为谵妄性躁狂。幻觉可见于躁狂症，但不普遍，且具有幻想的性质。,关于对躁狂症的精神病理学再认识（9）,病程： 根据其表现划分出一系列时相： 第一阶段：初期阶段，所有的病例都有这一阶段的表现。其特点是：言语、活动增多；显著而不稳定的欣快情绪,当他的要求得不到满足时，激惹性高；对于事物的认知具有夸大的特点(观念而不构成妄想)；思维言语离题，但思维过程保持连贯。 第二阶段：中间阶段，全部病例都进入这一期。表现为言语紧迫，活动过多；情绪不稳定，伴有持续的欣快；普遍的敌对情绪，暴怒，攻击行为。初期
10、的思维奔逸成为意念漂忽。夸大观念达到妄想的程度。 第三阶段：终末阶段，百分之七十的病例进入这一期。这一期表现为情绪极度不安，异常激动，狂暴，怪异行为。可有显著的思维奔逸或意念漂忽，思维表达不连贯，离奇古怪的妄想、幻觉或者定向障碍。如果认识不到这一点，极易与精神分裂症混淆。 如只仅仅看到第三期的症状，则难与分裂症区别。,关于对躁狂症的精神病理学再认识小结,没有任何一种或一组症状为分裂症所特有，情感症状在诊断上具有相对特异性。 精神病性症状不能作为区别分裂症与情感性疾病的依据。 在鉴别诊断时，有时横向的症状分析，不足以作出最后诊断。急性躁狂症可以分裂症的形式出现。须作纵向和横向分析，即从起病形式、有否诱因、病前个性、临床特点（即症状组合）、病程预后、遗传背景、治疗反应、生物学指征等方面进行综合分析，才能作出正确诊断。,结束,谢 谢 !,
