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1、肾脏病临床诊断思路,肾内科 李鹏飞,1,诊断思路,第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？,2,第一步：是不是肾脏病,1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾 脏疾病常见的症状。但上述症状并不能 说明肾脏有病。 2.上述症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3. 上证+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,3,血尿,血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿：尿液呈血样或洗水肉样或带血块者 真性血尿与假性血尿： 镜下血尿：离心RBC3个/HP；或牛包氏计
2、数RBC8000个/ml；或每小时RBC排泄率10万个或计数RBC50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。,4,真性血尿,5,假性血尿,尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。,6,假性血尿,一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有12次查尿RBC3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。,7,假性血尿,伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。 污染性血
3、尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。,8,水肿,主要见于如下情况： 1.肾性水肿 2.心性水肿 3.肝性水肿 4.内分泌性水肿 5.营养不良性水肿,9,水肿,1.肾性水肿：见于肾小球疾患 2.心性水肿：应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。 3.肝性水肿：有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。 4.内分泌性水肿：女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。 5.营养不良性水肿：应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。,10,水肿鉴别要点,尿常规有无蛋白尿！ 肾性水肿多由肾小
4、球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,11,腰痛,可见肾脏疾病，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 肾脏疾病可见：肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，,12,腰痛特点,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； 尿常规有明显异常； 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，
5、进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,13,多尿,多尿，指24小时尿量超过2500ml 由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。 肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。,14,第二步,1.是肾小球疾病？ 2.还是非肾小球疾病？ 3.肾功能是否正常。,15,（一）肾小球疾病,是不是肾小球疾病主要看 1.有无水肿、 2.尿中有无颗粒管型、 3.是否有大量蛋白尿、 4.是不是肾小球性血尿。,16,（一）肾小球疾病,凡是
6、有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。,17,（一）肾小球疾病,颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时，可确定性肾小球病变。,18,（一）肾小球疾病,大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。,19,（一）肾小球疾病,肾小球性血尿：尿
7、有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。,20,（二）非肾小球疾病,肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。,21,（二）非肾小球疾病,肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为17万，大多数蛋白分子量为1.5万4万。尿内的溶菌酶和2-MG增高。,22,（二）非肾小球疾病,两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表
8、面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。,23,（二）非肾小球疾病,尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。,24,第三步：是什么综合征,（一）肾小球疾病 1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。,25,2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。,26,3、无症
9、状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。,27,4、肾病综合征： 大量蛋白尿（3.5g/d/1.73m2）; 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）； 水肿； 高脂血症。,28,5、慢性肾小球肾炎综合征： 有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，最终发生肾功能衰竭。,29,（二）非肾小球疾病 1、肾小管间质疾病综合征： 轻度蛋白尿（1.5g/d），尿2-MG增加。 白细胞尿，偶有白细
10、胞管型。 肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。 肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。,30,2、尿频-排尿不适综合征： 病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。,31,3、肾结石综合征： 有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。,32,4、尿路梗阻综合征： 膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。,33,（三）肾衰竭 1、急性肾衰
11、竭综合征： 由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。,34,2、慢性肾衰竭综合征： 氮质血症超过3个月。 长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。 双侧肾脏可缩小。 尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。 水和电解质失调。,35,（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）,36,由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤
12、过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,37,第四步：根底疾病 上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。,38,例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。,39,
