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1、慢性肾衰合并顽固性心力衰竭的治疗选择,新疆自治区人民医院 岳华,患者，男性，65岁，汉族，双下肢浮肿半年，加重伴胸闷，气短一周入院。 患者确诊“2型糖尿病”9年，05年起使用皮下胰岛素治疗，2005年发 现血压高，最高达180/110mmHg，服用降压药，血压控制于130/80mmHg。自 诉于2013年10月间断出现双下肢轻度凹陷性浮肿，尿量1000-1500毫升左 右夜尿增多，在当地医院查肾功：Cr:394ummol/L,，尿常规，蛋白+,并给 予对症治疗，效果欠佳，故来我院就诊，门诊以糖尿病肾病-慢性肾功能 衰竭收住,T:36.9 ,P:90次/分，R:20次/分，BP：100/60mm
2、Hg，发育正常 ，神志清楚，自动体位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染，巩 膜无黄染，结膜无充血，眼睑轻度水肿,口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁 桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双下肺呼吸音低，左 肺明显减低，未闻及干湿性罗音，心率：90次/分，律不齐，腹软，无压痛 、反跳痛，腰骶部以下中度凹陷性浮肿。双下肢中度凹陷性浮肿.,血常规:WBC:6.27109/L,HB:71g/L,PLT:362109/L,N:80.6%, 生化：BUN 30.09mmol/L, Cr 522ummol/L, UA 654.5ummol/L, K+ 4.5mmol/L，Ca2+ 2.07mmol
3、/L, P 1.83mmol/L, TP 59.4g/L, ALB 32g/L, 血沉：96mm/h 尿常规：蛋白：2+， 甲功全套阴性。 贫血全套：B12 504.6pg/ml,叶酸 20ng/ml 血清铁 3.5ummol/L,总铁结合力 32.7ummol/L,血清铁蛋白 557ng/ml, 体液免疫：lgG,lgM,lgA,C3,kap,Lam均正常，CRP 2,80mg/L 自身抗体：ANA,ANCA,ds-DNA,GBM,P-ANCA,C-ANCA均阴性,病程中患者神志清，精神差，活动后有心慌、胸闷、气短，夜间高枕卧 位，无发热，头痛、头晕，24小时尿量约700ml。因反复发作急性
4、左心衰、 心律失常-房颤，于3月25日行血液透析治疗，每周三次。期间行3次CRRT 治疗后，患者腰背部,双下肢浮肿明显消退.但夜间仍有胸闷气短，可平躺， 经上述治疗后，胸闷、气短、浮肿症状明显改善出院，出院后血液透析2次 /周。出院一周后又出现上述症状再次入住内科ICU.,入院检查： 血常规：WBC 7.42109/L, HB 90g/L, PLT 230109/L 生化：BUN 17.88mmol/L, Cr 560ummol/L, UA 517.7ummol/L, K+ 3.8mmol/L, Ca2+ 1.96mmol/L,P 1.83mmol/L , TP 63.6g/L, ALB 32
5、.3g/L, GLO 31.3g/L,肿瘤标记物：PSA,T-PSA,F-PSA均阴性。 AFP,CEA,CA-125,CA15-3,CA19-9均正常范围。 心电图：1.窦性心律，2.频发房早，3.T波异常， 胸片：1.左心室增大，2.双侧胸腔积液（左侧中量） 心彩超：主动脉弹性减低，左室主动松弛功能减低，大量心包积液，LVEF:67%,腹部B超：肝大，双侧胸腔积液（左侧中量）,胰腺、双肾未见占位性病变，脾脏不大 心彩超：左房大，左室壁整体运动不协调，心包腔大量积液，二尖瓣返流，LVEF:50% 抽血性胸水1000ml，胸水常规：李凡他实验：阴性，颜色：红色，透明度：微混，比重有凝块未测，白
6、细胞计数0-2, RBC+. ADA10, TP29.4. GLO12,65, LDH114. CI106. 涂片找结核菌：阴性。,心彩超提示大量心包积液，心内科予以心包穿刺术，抽出血性心包积液100ml，并放置心包引流管，次后共抽液4次,放心包液体共850ml，因导管不通畅，无法抽出，故拔除心包引流管。 心包积液常规：透明度：微混，白细胞计数WBC:47个/HP,RBC 生化:ADA(腺苷脱氨酶)17, TP: 43.7g/L,GLU:9.22mmol/L,LDH:421,CI97 心包积液及心包导管培养：未见细菌生长，结核菌阴性。,临床问题：,顽固性心衰的原因,男性，65岁。汉族 确诊糖尿
7、病肾病-肾功能衰竭 本次以心力衰竭入院 每周三次血液透析及对症处理效果欠佳 难以纠正的心衰和心包积液,Kidney Int,2012,2(Suppl):1,病史特点,心包积液: 感染结核.（漏出液或渗出液，ADA,) 自身免疫性疾病:（血管炎，SLE,) 肿瘤: (ADA,LDH) 其他:低蛋白血症,心力衰竭,甲减， 容量负荷增加.心力衰竭,尿毒症的毒素，贫血，高血压，甲旁亢，容量负荷总综合因素引起心肌病变 左心室肥厚LVH 划归于尿毒症性心肌病， LVH早期为左心室向心性肥厚，晚期为扩张性肥厚， 多数患者为左心室后壁和室间隔非对称性肥厚，左心室质量增加。,是容量负荷过度和心输出量下降导致的症
8、状和体征。分左室收缩功能减退 和舒张功能障碍的心力衰竭。当舒张性的心力衰竭患者，很少的水，盐负荷 过度即可引起舒张末期的容量明显增加导致肺淤血和肺水肿。,临床表现：心绞痛，心肌梗死，心律紊乱。,尿毒症心肌病,充血性心力衰竭,缺血性心脏病,经上述治疗后患者胸闷气短明显好转,夜间可以平卧. 第四天复查心彩超：左房略大，心包腔少量积液.,CRRT治疗：每日7小时，每次脱水4公斤，连续两天。患者可躺平。,吸氧，静脉营养支持 降压，纠正贫血，口服利尿剂。,对症治疗,连续性血液净化,随访,采取HDF,连透3天,第一天脱水3公斤,第二天脱水2,5公斤.第三天在脱水1小时出现血压下降,改为HF脱水2,5公斤,
9、时间5小时.,血液透析滤过,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭的 利尿药物治疗,充血性心力衰竭的血液净化治疗,充血性心力衰竭: 利尿剂治疗,利尿是治疗CHF的基石! 能减轻高容量负荷, 改善心力衰竭.,利尿治疗是一把双刃剑！ 利尿不当，将激活神经体液介质, 减少肾血流量, 诱发慢性衰竭急性加剧。,袢利尿剂剂量(包括最大剂量) 袢利尿剂的给药途径和方式 袢利尿剂与其它利尿剂的合用,CHF-利尿剂治疗,应用利尿剂治疗的几个关键问题：,利尿剂 作用部位 最大利 半衰期 作用持 及机制 钠反应(%) (h) 续时间(h) 袢利尿剂： 20-25% 呋塞米 髓袢升支后壁 1.5-2.0* 4-6 布美他尼
10、抑制 Na+-K+- 0.3-1.5* 4-6 托拉塞米 2Cl-转运子 3-4 # 12 噻嗪及其相关制剂： 5-8% 氢氯噻嗪 远曲小管 抑制 3-10* 12-18 美托拉宗 Na+-K+转运子 8 12-24 保钾利尿剂： 2-3% 阿米洛利 皮质集合管 抑 17* 24 制Na+通道 螺内酯 皮质集合管 阻 1.5* 9-12 断醛固酮受体,CHF: 利尿剂治疗,* 肾功能不全时要调整用药； * GFR30ml/min时不用； * 肾功能不全时慎用； # 心力衰竭时要调整用药,Expert Opin. Drug Saf, 2010, 9(2):243-257,袢利尿剂半衰期及 持续作
11、用时间均较短， 其中托拉塞米略长,CHF: 利尿剂治疗,非肺水肿患者，不宜在数小时内矫正组织水肿，而应逐渐利尿消肿 应密切监测尿量及体液负荷指标, 用以帮助控制利尿剂剂量及利尿速度 一般而言,心衰患者治疗初尿量34ml/kgh,很少会引起血容量不足,CHF: 利尿剂治疗,Semin Nephrol, 2012, 32(1):18-25,Contrib Nephrol, 2010, 165:206-218,举例： 持续静脉泵注前，从输液小壶给予阈值剂量呋噻咪40mg 呋噻咪以510mg/h的速度泵注，每日总量不超过200mg 同时给与氢氯噻嗪50200mg/d 或美托拉宗510mg口服,CHF:
12、 利尿剂治疗,许多临床试验都已充分证实，血液净化治疗能有效减轻高血容量，显著改善心功能，并减少病人住院天数及心衰再住院率，对CHF 是一个有效治疗方法,CHF: 血液净化治疗,CHF: 血液净化治疗,Circ Heart Fail, 2009, 2:499-504,排出低渗尿液 移出等渗的血浆水分,利尿剂抵抗：缺乏 能精确控制液体移出 用量指南 率及移出量,电解质紊乱 对血浆电解质浓度无 影响,减少肾小球滤过率 改善肾小球滤过率,直接激活神经体液 不直接激活神经体液,无随机对照试验证 有随机对照试验证明其 明其安全、有效 安全、有效及改善预后,袢利尿剂治疗的局限性及超滤治疗的优点,能够改善利尿
13、剂抵抗,开始治疗时机 早期应用指征？ 治疗模式 如何进行选择？ 治疗处方 脱水量如何掌握？,CHF: 血液净化治疗,应用血液净化治疗的几个关键问题：,关键问题是：将血液净化作为利尿无效后 的替补手段呢？还是早期应用以预防及减少 急性肾损害发生？,CHF: 血液净化开始时机,现在不少学者认为不应将血液净化作为利尿 治疗无效后的替补治疗，而应该早期实施 因为及时改善肾脏血流动力学异常及高容量 负荷，能够避免其后神经体液介质的进一步活 化、避免高剂量利尿剂所致损害和器质性肾 损伤（如急性肾小管坏死）发生,Am Heart J, 2010, 159(4):505-507,如何掌握此“早期”指征？,参考
14、如下情况选择治疗模式： 病人血流动力学稳定状态 病人肾功能损伤性质及程度 科室设备条件 病人经济条件,CHF: 血液净化模式,血液透析患者的“干体重”是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重。目前对干体重缺乏统一定义。 大约2550血液透析患者体内水潴留过多，体液超负荷是导致患者心血管事件发生的重要因素。 干体重目标是否达到，是透析是否充分的另一个标准。,Nephron，2008，80：380-400,干体重（Dry weight）, 水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,血液透析水分清除的评估,临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法 血的检测如B型钠尿肽 动态血容量测定法 生物阻抗频谱法 其他,干体重的评估方法,
