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1、无创正压通气临床应用,昆明市第三人民医院,相关术语,无创通气 无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV） BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。 NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。,NPPV的应用指征和禁忌证,NP
2、PV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征； （2）在不同疾病中的应用； （3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。,一、NPPV的总体应用指征和临床切入点,1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。 3排除有应用NPPV的禁忌证。,NPPV的临床切入
3、点,图1 无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠） 推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。,二、NPPV在不同疾病中的应用,（一）AECOPD NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。 对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12h）试用
4、，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施C级。,（二）稳定期COPD,稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上； （3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。 通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（4h/d）且治疗有
5、效继续应用。,（三）心源性肺水肿,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。 因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护条件下使用。,（五）支气管哮喘急性严重发作,常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施 。 NP
6、PV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率。 NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。,（六）NPPV辅助撤机,NPPV辅助撤机策略的应用指征： （1）患者在急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是呼吸衰竭的原因； （3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好； （6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%，压力支持12cmH2O，同步间歇指令通气（SIMV）频率12次/min。,（七）辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B
7、级，但应做好紧急气管插管的准备。,（八）ALI/ARDS,对符合以下条件者可试行治疗： （1）患者清醒合作，病情相对稳定； （2）无痰或痰液清除能力好； （3）无多器官功能衰竭； （4）简明急性生理学评分（SAPS）34； （5）NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg； （6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。,（八）ALI/ARDS,推荐意见： 不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,三、在临床实践中动态决策NPPV的使用,动态决策应用NPP
8、V和有创通气策略图,三、在临床实践中动态决策NPPV的使用,推荐意见： 对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D级，治疗观察12h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV可改为有创通气。,四、禁忌证,1心跳或呼吸停止 2自主呼吸微弱、昏迷 3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a 5未引流的气胸a 6颈部和面部创伤、烧伤及畸形,注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV；,四、禁忌
9、证,7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a 8上呼吸道梗阻 9明显不合作或极度紧张a 10严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20）a 11严重感染a 12气道分泌物或排痰障碍a,注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV；,NPPV的实施及相关问题,1患者的评估：适应证和禁忌证 2选择治疗场所和监护的强度 3患者的教育 4患者的体位：常用半卧位（3045度） 5选择和试佩戴合适的连接器 6选择呼吸机 7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9密切的监护（漏气、咳痰等）
10、10治疗14h后评估疗效 11决定治疗的时间和疗程 12监控和防治并发症和不良反应 13辅助治疗（湿化，雾化等）,一、NPPV的基本操作程序,（一）患者的教育 （二）连接方法的选择 （三）通气参数的初始化和适应性调节 （四）密切监测 （五）疗效判断 （六）NPPV的治疗时间和撤除,一、NPPV的基本操作程序,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而对于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。 英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,关于通气参数的设定，目前通常采用“患者
11、可以耐受的最高吸气压法”。也就是说，CPAP的压力或NPPV的吸气压力从低压开始，在2030min内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐受的最高压力。 在治疗AECOPD的报道中，平均的吸气压力为1718cmH2O。,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,NPPV常用的通气参数的参考值 参数常用值潮气量 612ml/kg 呼吸频率 1630次/min 吸气流量 自动调节或递减型，峰值：4060L/min（排除漏气 量后） 吸气时间 0.81.2s 吸气压力 1025cmH2O 呼气末正压（PEEP） 依患者情况而定（常用： 45cmH2O， 型呼吸衰竭时需要增加） 持续气道内正压（CPAP） 610cmH2O 推荐意见：目前最常用的模式是BiPAP，型呼吸衰竭可首选CPAPD级。一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低向高调节D级。,三、常见不良反应与防治,1口咽干燥 2罩压迫和鼻梁皮肤损伤 3胃胀气 4误吸 5排痰障碍 6漏气 7不耐受 8恐惧（幽闭症） 9睡眠性上气道阻塞,
