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1、胸外科学,胸外应用解剖简介: 1. 胸部承上启下, 内有心肺等重要脏器, 类似一截顶的圆锥形. 2. 左右两侧十二根肋骨, 前后分别与胸骨及相应胸椎相连, 构成胸廓的骨性支架, 外被肌肉, 以更好的保护内部脏器. 肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完成吸气, 肋间内肌完成呼气), 每一肋骨的下缘内侧有一肋沟, 有血管、神经通过.,3、胸膜:在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一半透明浆膜,二者相互延续,构成封闭的腔隙-胸膜腔.具有生理负压.潜在的.密闭的特点.有少量润滑液,减少摩擦. 4.心脏.大血管.食管.大气管及淋巴管等组织构成纵隔将胸腔分为左右胸膜腔.由于心脏纵轴偏左,右侧容积大于左侧.
2、 5.膈肌构成基底,有裂孔存在,使相应脏器通过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.,胸部外伤 概论,依据是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两类.,分类 :,临床表现: 1.以胸痛为主,有压痛. 2.呼吸困难,浅快.由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状.,3.痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管的损伤. 4 肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰. 5 休克表现,可因大量出血/缺氧/严重创伤等因素引起.,体检可见: 胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压 痛,骨摩擦音,纵隔移位.叩诊呈鼓音/浊音.听诊呼吸音减低或消失.,诊断
3、: 根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断.或行诊断性穿刺并及时处理危重病情. 治疗: 依据病情,先重就轻.止痛/固定/清创/排气排血减压/防感染/抗休克/保证呼吸道通畅/,剖胸探查指征: 1.胸膜腔内进行性出血 2.经胸膜腔引流后,持续大量漏气 3.心脏损伤 4.胸腹联合伤 5.胸内异物存留,肋骨骨折 1 损伤原因 a直接暴力 b. 间接暴力 c. 病理性骨折,病理： 1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。11，12肋是游离肋，对外力的作用有一定的缓冲，亦不易骨折。4-10肋自身较长且前后固定易发生骨折。,3.病理生理: 单
4、根单处肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.,3.临床表现: 有外伤史,胸痛,活动深呼吸咳嗽时加重.并有不同程度的呼吸困难.体检时,受伤部位会有肿胀,按之有压痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音. 即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤鉴别. 多根多处肋骨骨折时, 软化胸壁(连枷胸) 及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿气胸血胸并发症时,有相应的体征.,.辅助检查 主要通过x-ray透视照片CT扫描明确诊断,并判断有无血气胸存在.但肋软骨骨折x-ray不能显示.,4.治疗: A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较
5、少,多自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并发症. 胶布固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.,B) 多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动, 协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行 气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.,软化胸壁(连枷胸)的局部处理: 加压包扎 b.牵引固定 c.内固定. C)开放性肋骨骨折的处理, 着重清创/固定/预防感染.,气胸 概念：胸膜腔内积气，称为气胸。 其发生率仅次于肋骨骨折，,气体的来源： 肺组织/支气管破裂，胸壁开放伤口，气体进入胸膜腔，肺组织萎陷。 分类： 闭合性. 开放性
6、. 张力性,-.闭合性气胸 多为肋骨骨折的并发症,小的裂口待肺组织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小量气胸, 肺组织萎陷不足1/3,影响呼吸和循环功能小,多无明显症状.,表现出胸闷,胸痛,气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.,治疗 : 小量气胸可观察治疗,约在1-2周内吸收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防治感染.,=.开放性气胸 多为枪弹伤/刀刺伤至胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.,病理生理: 1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张. 2)纵隔摆动.并影响血液回流
7、,引起循环功能失调. 3).摆动气,气管内的气体反复交换,造成缺氧/二氧化碳储留,临床表现: 气短.呼吸困难,紫绀,休克. 伤口开放的,随呼吸听到空气出入胸膜腔的呼呼声. 查体呈气胸体征. x-ray检查示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,纵隔移位.,治疗: 1)封堵开放伤口,转为闭合性.消除纵隔 摆动. 2)抽气/排气减压 ,促使肺膨胀. 3)抗感染,抗休克 4)疑有内脏损伤或进行性出血,需开胸探 察.,.张力性气胸(高压性气胸) 常见于肥大泡破裂或大的肺裂伤及支气管破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,反复渐进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体溢出至皮下形成
8、皮下气肿.,临床表现: 病情发展迅速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷. 体检呈明显气胸体征,伴皮下气肿. x-ray有同样表现.,诊断: 根据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气溢出,且抽气后又加重,有助于诊断. 处理: 立即排气减压. 放置引流管排气,必要时剖胸修补或行肺段/肺叶切除. 应用抗生素,预防感染.,血胸 胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.伴有气胸称为血气胸.,失血原因: 1) 肺组织损伤出血,因压力低,可自行停止. 2) 肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术 3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡. 积血压迫肺组织,不仅有失血征象,并影响呼吸循环
9、功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸.,临床表现: 根据出血量/出血速度/患者体质而不同. 小量出血(500毫升以下),无明显症状.x-ray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/x-ray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血,可助诊.,进行性出血的判断: 1) 脉搏渐进增快,血压持续下降. 2) 输血补液,血压难以维持正常水平. 3) 血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定, 持续下降. 4) 反复x-ray检查,积液阴影增大. 5)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升. /24小时超过1000毫升. 血胸并发感染,出现感染中毒症状,积血的红/白细胞比100:1提
10、示感染(正常为500:1).,治疗: 1) 非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染. 2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极准备剖胸探察止血. 3)凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防感染或机化. 机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除. 4)并感染,按脓胸处理.,胸腔闭式引流术的适应症： 1 气胸/血胸/脓胸需要持续排气/排血/排脓； 2 切开胸膜腔者,胸腔闭式引流术的方法： 气体多向上积聚，液体处于低位，根据体征和x-ray检查，明确诊断，选定插管肋间隙；排气常选定锁中线第二肋间，排液一般在腋中线和腋后线的第6-8肋间。,1.消毒 2.局麻 3.切开分离 4.置管 5
11、.缝合固定 6.连接水封瓶,观察引流气液的量/颜色等情况，一般 每24小时更换瓶内液。随具体情况而定。 拔管指征： 1 呼吸音良好 2 水柱停止波动 3 无气液排出 4 X-ray示肺膨胀良好,*拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔管，同时用油纱紧盖伤口，或收紧缝线，并用胶布固定。,胸部感染,胸壁结核 指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。 近年来，发病率有上升趋势。,病因/病理： 结核菌侵入途径： 1淋巴途径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织， 3 血液途径，引起结核性骨髓炎 各种途径感染后，发生干酪样坏死/化脓/
12、形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏,临床表现/诊断： 结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。 根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死物质，可明确诊断。,治疗： 抗痨治疗 穿刺抽液 病灶清除，一定要彻底，以免复发。 持续抗痨治疗一年左右。,脓 胸 胸膜腔感染，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔 内，称为脓胸。 分为急性和慢性脓胸。 依据范围分为全和包裹性脓胸.,病因/病理：脓胸主要是胸膜腔继发性感染。 感染途径：1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散 致病菌：金葡萄球菌为主，其他菌较少见。 病理分期： 1渗出期即急性期，组织炎性变，胸膜充血，水肿。
13、渗出稀薄，澄清的浆液，细胞成分少。 2纤维素化脓期，是过度阶段，渗液中大量中性粒细胞，纤维素沉积有粘连/局限倾向。 3 机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。,.急性脓胸 临床表现/诊断：胸痛.心悸.呼吸困难.咳嗽 及乏力.体检有胸腔积液体征. 辅查:白细胞增高, 中性粒细胞80/100以上,核左移,可见中毒颗粒.x-ray 示胸腔积液.或液气胸/包裹性积液.行诊断性穿刺并行细菌培养及药敏实验. 治疗:原则:1控制感染2 充分排净脓液,促使肺膨胀 a 穿刺抽液冲洗 b 放置胸管引流c 开胸廓清术,=.慢性脓胸 急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,示已进入慢性期. 病因:1急性阶
14、段治疗不当 2感染原未清除 3 特异性感染 临床表现/诊断：有急性病史,呈消耗体质.发热,消瘦,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱,叩诊呈实音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间隙变窄,纵隔向患侧移位.,治疗:原则:消除病因.闭合脓腔. 1 调整引流管 2 胸膜纤维板剥除术 3 胸膜内胸廓改良术,根据病情 定是否保留病肺.,支气管扩张的外科治疗 支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,引起支气管壁感染, 管壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法
15、。,临床表现：反复肺部感染，发热，咳 嗽，脓 痰，咯血，可并发大咯血。 诊断依据主要是支气管造影。 分类：柱状/囊状/混合型,手术适应症：一般情况/体质良，重要脏器功能良。 1 单叶病变单叶切除 2 跨叶病变，双叶或叶加段切除 3 单侧全肺切除 4 双肺有病变，同期或分期肺叶切除 5 大咯血病人，药物治疗无效，若明确部位，行 急诊肺叶切除术。,禁忌症：身体条件差，重要脏器功能不全。合 并急性感染未有效控制。 术前准备：控制感染。碘油造影。心肺功能评价及培养/锻炼。改善全身状况。,肺结核的外科治疗 包括切除治疗和萎陷治疗,切除治疗适应症； 1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/反复感染/内科治疗无效。
16、 2合并支气管狭窄及支气管扩张。 3 结核球直径大于2厘米。 4毁损肺 5反复大咯血 6合并结核性脓胸 7与肺癌并存，或形成瘢痕癌,禁忌症：结核活动期。合并其他脏器结核。 身体条件差。 并发症：1脓胸 2 支气管胸膜瘘 3结核播散 预防：1 术前有效抗痨治疗3-6个月，加强支持治疗。2 正确掌握手术适应症和手术时机。3 严格无菌操作和提高手术技术水平。 4 保证引流通畅，余肺膨胀良。5 术后加强抗感染和抗痨治疗。 萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术,肺包虫病 好发于畜牧区的寄生虫病。多发于肝脏。 临床表现：可有咳嗽，胸痛等非典型症状。 囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。 合并感染出现中毒症状。,诊断：了解病史。X-ray检查是重要方法。 常见嗜酸性粒细胞增多。Casoni-test 。 *怀疑肺包虫时，禁忌胸部穿刺。 治疗：手术是唯一方法 1 内囊摘除术 2肺叶或肺段切除,肺 癌 发生于各级支气管黏
