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1、,SCCM胰岛素输注指南解读,2012,背景知识和指南沿革,2001年van den Berghe的强化胰岛素治疗 2008年发表脓毒症指南中ICU脓毒症患者血糖 2009年新英格兰杂志发表了 NICE-SUGAR研究 2011年，美国医师协会首次发表了强化胰岛素治疗控制住院患者高血糖的临床实践指 南,2012 年美国危重 病学会在重症 医学杂志上发布了最新的临床指南重症患者胰岛素输注控制高血 糖指南，以下是我对该指南比较有意义的解读。,低血糖的危害与处理,血糖监测,01,02,03,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作
2、,概,述,04,血糖控制目标,胰岛素的使用,5,实施胰岛素控制血糖的管理,血糖控制目标,多数ICU成年患者在血糖8.3mmol/L （ 150mg/dl ）时开始胰岛素治疗，将血糖维持在8.3mmol/Ll以下并且绝对要控制在10mmol/L（ 180mg/dl ）以下，并尽量避免3. 9mmol/L。 应用血糖70mg/dl（3.9mol/l）发生少的方案来控制血糖。,血糖控制目标,脑损伤患者静脉输注胰岛素岛素治疗期间应避免血糖5.6mmol/L。 心脏手术后应维持血糖小于8.3mmol/L以降低胸骨切口感染风险和死亡率。,血糖控制目标,逐步将血糖控制在8.3-10mmol/L以最大限度地减
3、少高血糖的不良反应 血糖改变的速度可能比低血糖事件本身更为重要,低血糖的危害与处理,血糖监测,01,02,03,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,04,血糖控制目标,胰岛素的使用,5,实施胰岛素控制血糖的管理,低血糖不仅危害正常大脑的功能，对于脑损伤患者更是有过之而无不及。严重的低血糖可以导致或加重局灶性神经损害、脑病、癫痫发作或癫痫持续状态、永久性认知障碍甚至死亡。,低血糖的危害及处理,血糖3.9mmol/L与患者死亡率增加相关；严重低血糖(血糖2.22mmol/L)即使短暂也是患者死亡率增加的独立危险因素
4、； 长时间低血糖或低血糖频繁发作均会增加死亡率。,低血糖的危害及处理,低血糖的危害及处理,建议血糖3.9mmol/L。 避免发生医源性 高血糖。,低血糖的危害与处理,血糖监测,01,02,03,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,04,血糖控制目标,胰岛素的使用,5,实施胰岛素控制血糖的管理,血糖监测,对于大多数接受胰岛素输注治疗的患者，建议每l-2小时监测一次血糖。 建议对于病情不稳定的患者（如应用儿茶酚胺、皮质激素、改变葡萄糖摄人量等）至少每小时测一次血糖以及时发现血糖超出目标范围。然后根据患者的临床表现和
5、血糖的稳定情况可将测量间隔改为每4小时一次。,血糖监测,在胰岛索治疗期间，大多数便携式（床旁）血糖仪用于血糖监测是准确的，但不是常规血糖监测的最佳选择。便携式（床旁）血糖仪用于贫血、缺氧及接受药物干预患者的血糖监测，其准确惟可能受到影响。,血糖监测,对于合并休克、应用血管活性药物、严重外周组织水肿和长期胰岛素输注患者，建议选用动脉或静脉全血标本而不用指尖毛细血管标本检测血糖。 由于缺乏有力证据，目前不推荐或反对在成年重症患者中应用血糖传感器持续监测血糖。,血糖监测,血糖测定的延迟与严重低血糖风险密切相关，研究显示，如果测血糖时间延迟12分钟则很有可能发展为严重低血糖。低血糖处理后的患者血糖监测
6、需要更加频繁，在血糖稳定之前至少15分钟测定一次。,低血糖的危害与处理,血糖监测,01,02,03,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,04,血糖控制目标,胰岛素的使用,5,实施胰岛素控制血糖的管理,胰岛素的使用,胰岛素溶液应该事先以一个标准的浓度 对重症患者，皮下注射胰岛素可作为一种替代治 疗方案 静脉输注胰岛素的撤离 输注胰岛素时应考虑营养支持,胰岛素的撤离,建议对于稳定的ICU患者，应先过渡到按方案进行的基础/分次皮下注射胰岛素，再 停止胰岛素输注，以避免血糖失控。 建议计算皮下注射胰岛素的基础和追加剂量
7、需求时，应依据先前的胰岛素静脉输注量和碳水化合物摄入量。,输注胰岛素时应考虑营养支持,建议计算胰岛素需要量时应评估碳水化合物的摄入量和时间。 建议血糖控制方案中应包括针对碳水化合物输注意外中断时的处理。,血糖治疗与监测单,血糖治疗与监测单,血糖治疗与监测单,血糖治疗与监测单,低血糖的危害与处理,血糖监测,01,02,03,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,04,血糖控制目标,胰岛素的使用,5,实施胰岛素控制血糖的管理,实施胰岛素控制血糖的管理,胰岛素是一种存在高风险的药物,需要采取系 统性方法以减少差错！,理
8、想的胰岛素输注方案的特征,连续摄人的葡萄糖需求量 标准的静脉胰岛素输注液设备 可迅速做出床旁决定的剂量表 血糖监测频率 营养喂饲中断时的葡萄糖补充 快速纠正低血糖的葡萄糖剂量预案,理想的胰岛素输注方案的特征,建议各ICU均采用程序化的方案进行血糖控制；内容应包括有效的胰岛素应用方案、充 分的人力资源、精确的监测技术以及有力的数据平台来监测方案的实施和评估临床结局。,评价胰岛素输注方案有效性和安全性的指标,血糖水平的均值（SD)和中位数（IQR) ICU整体BG150mg/dl(8. 3mmol/L)和180mg/dl( 10. 0mmol/L)所占百分比趋势图 应定期监测低血糖事 件，并以低血糖事件/例、低血糖占全部血糖值的百分比和低血糖事件/100胰岛素输注小时 的形式报告。,感谢您的聆听！,
