胃癌综合诊治第3版课件

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1、胃癌内科治疗现状与趋势,杨建伟 福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科,主要内容, 胃癌流行病学概况,组织病理学分型 胃癌手术 胃癌内科治疗艰难求证的历程 新辅助化疗 术后辅助化疗 晚期胃癌的化疗 胃癌靶向治疗 放疗在胃癌中的运用,2011年中国癌症发病率排名,3,男,女,Lung cance,Gastric cancer,Hepatic cancer,Colorectal cancer,Esophageal cancer,Bladder cancer,Prostate cancer,Pancreatic cancer,Lymphoma,Renal cancer,Breast cancer,Lung ca

2、ncer,Colorectal cancer,Gastric cancer,Hepatic cancer,Esophageal cancer,Cervical cancer,Thyroid cancer,Uterine cancer,Oophoroma,Source: (2011 registries Annual Report),2011年中国癌症死亡率排名,4,男,女,Source: (2011 registries Annual Report),Lung cancer,Hepatic cancer,Gastric cancer,Esophageal cancer,Colorectal c

3、ancer,Pancreatic cancer,Lymphoma,encephaloma,Leukemia,Prostate cancer,Lung cancer,Gastric cancer,Hepatic cancer,Colorectal cancer,Breast cancer,Esophageal cancer,Pancreatic cancer,Gallbladder cancer,Leukemia,encephaloma,19982007 中国胃癌发病率及死亡率变化情况,数据来源：(2010年中国肿瘤登记年报),胃癌现状,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤第一位。 中、

4、日、韩为全球胃癌高发国家，其中我国胃癌发病率占全球42%。 特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高），三低（早诊率低、根治切除率低、5年生存率低）。 目前胃癌总体发病率，早期胃癌发现率，近端胃癌发病率，总体死亡率。,胃癌组织病理学分型,1965年，Lauren分型 1977年，Ming分型 1992年，Goseki分型 1997年，Cameiro分型 2010年，日本分型 2010年，WHO分型,胃癌的 Lauren 分型,肠型,弥漫型,胃癌个体化治疗依靠各种分型,Lauren分型,IB Tan基因分型,中国49%胃癌 为弥漫型,Miao-zhen Q, et al. Journal o

5、f Translational Medicine. 2013,11:58.,肠型呈减少趋势 弥漫型呈增长趋势,弥漫型胃癌分化低、侵袭强且遗传倾向大,Matti V, et al. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. 2006, 20(4): 651-674. 茅翔. 肠型与弥漫型胃癌的临床及病理特征比较. 复旦大学博士论文.,胃癌个体化化疗选择 体外药敏试验,弥漫型患者的5年生存率显著低于肠型患者,五年生存率 弥漫型：44.1% 肠 型：52.7%,Miao-zhen Q, et al. Journal of Transl

6、ational Medicine. 2013,11:58.,弥漫型 v.s. 肠型 风险比 = 0.736 P = 0.005,胃癌的WHO分型,胃癌术前临床分期,胃镜+病理 超声内镜（EUS） 胸腹盆CT/MRI+增强 腹腔镜检查 PET-CT,诊断性腹腔镜在胃癌分期中的价值,胃癌诊疗流程图,多学科协作,EMR 内镜下黏膜切除术,ESD内镜黏膜下剥离术,肿瘤直径2cm，无合并溃疡的未分化型粘膜内癌； 不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内癌； 肿瘤直径3cm，合并溃疡的分化型粘膜内癌； 肿瘤直径3cm，未合并溃疡的分化型SM1粘膜下癌,直径小于2cm的粘膜内癌 组织学类型为分化型 大体类型不

7、计 无溃疡存在,隆起性；分化型；直径2cm；局限于黏膜、黏膜下层,肿瘤位于黏膜层，行EMR,EMR术前,EMR术后,肿瘤位于黏膜下层，行ESD,ESD术前,ESD术后,外科技术不断细化、规范化、微创化。 早期胃癌术式：EMR、ESD。 进展期胃癌术式： 开腹手术+D2 R0 腔镜手术+D2 R0 达芬奇/机器人手术+D2 R0,中国协和医科大学肿瘤医院 李晔雄,各期胃癌根治术后的5年OS（%）,荟萃分析： 新辅助化疗提高进展期胃癌患者生存率,NAC，新辅助化疗 AGC，进展期胃癌 Li W, et al. World J Gastroenterol 2010; 16:5621-5628.,0.

8、01,0.1,1,10,100,倾向于对照组,倾向于NAC组,总生存率 研究（n=12）,Boige et al, 2007 Cunningham et al, 2006 Hartgrink et al, 2004 Kobayashi et al, 2000 Lygidakis et al, 1999 Masuyama et al, 1994 Nio et al, 2004 Nishioka et al, 1982 Schuhmacher et al, 2009 Wang et al, 2000 Yonemura et al, 1993 Zhang et al, 2004 总计（95% CI）

9、 事件总计,事件 总计 事件 总计,NAC组 对照组,43 101 6 57 14 18 73 34 40 12 5 19 422,113 250 27 91 39 24 102 64 72 30 29 37 878,27 83 10 49 5 58 137 29 37 7 1 21 464,111 253 29 80 19 74 193 49 72 30 26 54 990,OR M-H fixed（95% CI）,1978年至2010年4月，包含2,217例患者（N）的14项研究（n）纳入分析，入选标准为比较进展期胃癌新辅助化疗（N=1054）和术前不经治疗（N=1217）的对照试验，中位

10、随访期54个月。 主要目的：提高AGC患者总生存率的OR 次要目的：肿瘤降期和提高R0切除率的OR，安全性,OR=1.27 95% CI：1.041.55,新辅助化疗可使进展期胃癌患者肿瘤降期，提高总生存率和 R0切除率，且安全性较好。,Neo-adjuvant Chemotherapy（NAC） for Gastric Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trails LIAO Yi ,* YANG Zu-li,* PENG Jun-sheng,* XIANG Jun,* WANG Jian-ping.,此荟萃分析中的六项临床研究

11、化疗方案均以5-Fu为基础的联合化疗方案。 NAC可显著提高局部进展期胃癌的R0切除率。,推荐以5-Fu为基础的联合化疗方案用于NAC,新辅助治疗尚存在争议：,1 临床证据不足，目前仍处于临床探索性研究； 2 目前化疗在胃癌的RR仅40%； 3 迄今无标准的Biomarker作为疗效预测指标； 4 大约60%的患者延误手术时机； 5 增加手术风险，例如组织水肿、脉管脆性增加； 6 新辅助治疗与单纯手术相比，没有提高OS、DFS。 新辅助治疗是柄双刃剑,胃癌术前新辅助化疗方案选择 Summary of NAC P trials,胃癌术前新辅助化疗方案选择 Summary of AGC P tri

12、als,胃癌术后辅助治疗的现状,MAGIC 围手术期化疗 ECF、ECX,INT-0116 辅助化放疗 5-FU/LV,ACTS-GC 辅助化疗 单药S-1,CLASSIC 辅助化疗 XELOX,中国？,CALGB 80101 辅助化放疗 ECF,2010年，JAMA杂志的Meta分析 5-Fu为基础的术后辅助治疗,2001美国INT0116临床研究 以5-Fu为基础的术后同步放化疗，证实了3年OS及PFS均有统计学差异 2006欧洲MAGIC临床研究 围手术期ECF方案化疗组的5年OS优于单纯手术组，但其局限性在于未严格探讨术后辅助化疗的疗程数,胃癌术后辅助化疗,胃癌术后辅助化疗,2007日

13、本ACTS-GC临床研究 推荐S-1单药口服1年用于胃癌术后辅助化疗 2010年JAMA杂志的Meta分析 证实，与单纯手术相比，以5-Fu为基础的术后辅助化疗可以有效提高患者5年OS，并证实了联合化疗优于单药化疗,2011年ASCO会议报告的CLASSIC临床研究 术后XELOX与单纯手术比较3年DFS具有统计学差异，2011年NCCN指南推荐XELOX方案作为胃癌术后辅助化疗标准方案 2012美国ARTIST临床研究 术后XP联合放疗无显著改善患者DFP，否定了胃癌术后辅助放疗的疗效,胃癌术后辅助化疗,SAMIT 紫杉醇联合口服氟尿嘧啶类用于局部晚期胃癌辅助化疗的III期随机对照研究,胃癌患者： cT3-4，Cn0-2 M0（incl.CY1） 20-80岁，PS 0-1 R0或R1术后,分层： 肿瘤=8cm cN-或N+ 研究机构,Yoshida K et al. 2013 ASCO Abstract LBA4002.,研究终点 主要终点：PFS 次要终点：OS、依从性、不良事件,胃癌D2根治术后的辅助治