真菌诊疗的思考课件

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1、,真菌诊疗的思考,4,侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率(USA),资料源于 NHDS, 19962003 每 100.000 人群发病率,China-scan研究 （中国重症患者侵袭性念珠菌感染多中心、前瞻性研究）,历时18个月，对全国67家重症医学科（ICU）中的侵袭性念珠菌感染情况进行了分析 结果显示，侵袭性念珠菌感染发病率为0.32%（其中94.8%为念珠菌血症） 感染者死亡率远高于同期ICU患者死亡率（36.3%对8.9%） 白色念珠菌为主要致病菌（40.1%） 其次为近平滑、热带和光滑念珠菌 87.6%的患者接受了抗真菌治疗 预防性、经验性、抢先及确诊后治疗例数分别为16例、74例、2

2、8例和166例,邱海波 等：中国医学论坛报 ：2012-02-06,IFI诊疗面临的挑战,30%,尸检诊断的IFI (99/327),75%的IFIs是在患者死后尸检才被首诊的,Source: Chamilos, et al. Haematologica. 2006; 91(7):986-9.,深部真菌感染的诊断是临床难点,诊断难点分析： 深部真菌感染的临床表现以及影像学表现均缺乏特异性 许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求比较高 真菌培养效率较低，真菌生长需特殊培养基，耗费时间长 许多部位真菌培养阳性难以区分真菌污染、定植和感染 真菌感染的实验室诊断各有利弊，一些诊断方法存在固有的缺

3、点,2-诊治过程中的几个问题探讨,如何根据肺部影像表现建立诊断思路,Q-2,Q-3,重视肺部影像之外的其他临床线索,如何把握抗真菌治疗时机？,Q-1,讨论问题一,肺部影像,如何根据肺部影像表现建立诊断思路？,诊断,肺部影像表现在肺真菌病诊断中的重要价值,影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是及时发现真菌感染、初步建立诊断思路的有效手段 各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据 影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况、临床表现以及

4、可能的感染途径,肺曲霉病的影像表现,特征性影像表现 Air crescent sign Ball hole sign Halo sign：基于HRCT的表现 有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影 其他非特征性表现 普通实变 磨玻璃样浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Thorac Imaging 2007;22:160165,肺曲霉病：影像表现与感染类型的关系,血管侵袭性肺曲霉病（多见于免疫缺陷患者） Hal

5、o sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期 气道播散性肺曲霉病（多见于免疫正常的吸入性感染患者） 细支气管炎或支气管肺炎 磨玻璃样渗出（肺泡炎样改变） 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变 慢性肺曲霉病（多见于有肺结核、结构性肺病等慢性基础病的患者） Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞 变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成,血管侵袭性IPA的影像改变:肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病:多发结节和空洞,气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变,气道播散性肺曲霉病:非对称团片影和向心性实变,IPA：从磨玻璃样浸润到空洞

6、形成,5-15,5-21,慢性坏死性肺曲霉病: 不规则厚壁空洞,CNA,CNA,慢性肺曲霉病：Ball hole sign,ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成,肺隐球菌病：影像表现与宿主因素的关系,免疫正常患者 趋向于形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞 免疫缺陷患者 实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液,免疫正常患者肺隐球菌病：孤立结节,男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效， 经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病,2005年8月28日,免疫正常患者肺隐球菌病：结节和肿块,免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现,肺念珠菌病的影像表现,免疫正常患者 实变或脓肿

7、：多见于吸入性肺炎 多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染 免疫缺陷患者：白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性嗜毒者 双肺多发结节 斑片状或融合性实变区 磨玻璃样渗出影 Halo sign,粒缺患者肺念珠菌病的影像表现,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,2005 by Radiological Society of North America,肺毛霉病的影像表现,实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞 空洞：后期常形成较大空洞 肿块：可伴空洞形成 结节：通常为较大的结节 空气新月征 胸腔积液较常见,肺毛霉病:大片实变、巨大空

8、洞、大型结节,RHS的鉴别诊断价值,RHS见于4%的侵袭性肺真菌感染的患者，且认为RHS是一种早期的影像学表现，多见于出现症状后的第一周内。其见于19%的侵袭性毛霉菌病患者，1%的侵袭性曲霉菌病患者，因此RHS可能是毛霉更为特异性的影像学特征。,Curr Opin Infect Dis 24(4):309314,肺孢子菌病的影像表现,胸片 双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影 常呈弥漫分布 倾向于累及肺门区 HRCT 双肺对称分布的磨玻璃样影 可呈弥漫分布或片状分布 可呈铺路石样改变 可呈融合性实变,肺孢子菌病： 从磨玻璃样渗出到融合性实变，进行性低氧血症,肺孢子菌病的CT表现,讨论问题二,

9、仔细观察，获得线索,重视肺部影像之外的其他临床线索,诊断,肺真菌病鉴别诊断的其他线索,皮肤损害： 地方性真菌病 类真菌病 突破性真菌感染 鼻窦新生物：曲霉、毛霉 脑脓肿 纤支镜下的特殊表现,皮肤损害,隐球菌病,鼻窦新生物,真菌性脑脓肿,毛霉病,曲霉病,纤支镜下的特殊表现：IPA,微生物学标准与临床诊断的标准,中国感染与化疗杂志, 2008,8(5):321-325,侵袭性念珠菌病血培养诊断灵敏度,Clinical Infectious Diseases 2013;56(9):128492,呼吸道念珠菌定植的临床意义,上世纪的八九十年代，我国医疗界将呼吸道分泌物念珠菌培养阳性作为肺部真菌感染重要

10、诊断依据，这也导致在上世纪文献中念珠菌占肺部真菌感染绝对多数，达到79.5%,南华大学学报，2001，29（3）：255,21世纪初西方学者研究认为念珠菌极少引起肺部真菌感染（1%以下），而呼吸道是念珠菌的常见定植部位，因此对于呼吸道念珠菌培养阳性无需抗真菌治疗,2006年Chest 2008年Critical care的两篇研究让我们对于呼吸道念珠菌（+）有了新的认识,CHEST 2006; 129:110117,呼吸道念珠菌定植的临床意义,目前的观点认为呼吸道念珠菌（+）一方面提示患者一般情况较差，预后不良，另一方面提示患者存在念珠菌多部位定植的可能，应更为积极的寻找念珠菌感染的其他证据。

11、,Drugs 2009; 69 Suppl. 1: 51-57,念珠菌尿的临床意义,预后不良： 西班牙多中心研究显示，1765名入住ICU至少7天的成人ICU患者，存在念珠菌尿时患者死亡率高于无念珠菌尿的患者（38% vs 28.1%）。 多部位定植： 法国15家ICU前瞻性观察性研究显示65%重度念珠菌尿的患者（104cfu/ml） 定植指数0.5，而仅31%念珠菌尿阴性的患者CI指数大于0.5 侵袭性念珠菌： 仍然存在一定的争议，但是已有研究显示念珠菌尿与IC的相关性较其他部位定植更为密切，2006年182名SICU的患者，尿路定植、呼吸道定植、肛肠定植的患者更易形成IC（13.2% vs

12、 2.8%，8% vs 1.2%，8.4% vs0%），食道/胃部定植与IC无相关。,Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76,Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 400-6,Diagnost Microbiol Infect Dis 2006; 55: 293-301,Criteria are present in 98% of pts with invasive candida infection,讨论问题三,仔细观察，获得线索,如何把握抗真菌治疗时机？,诊断,早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后,12小时后平均死亡率为33.1%

13、,院内死亡率(%),*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。 P=0.169 一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。,2.Morrell M et al. antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.,12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11% 超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%,正确掌握治疗时机的关键：预后不良的风险评估,目前的病情严重程度 病变累及范围 是否存在突破性感染：皮肤、颅脑、血液及其他肺外脏器 是否存在脏器功能不全 血流动力学状态是否稳定 目前的免疫状态 粒缺:血液病患者、化疗患者、干细胞移植患者 体液免疫：SOT患者、糖皮质激素治疗患者及免疫抑制剂治疗患者 细胞免疫：SOT患者、糖皮质激素治疗患者及免疫抑制剂治疗患者,中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页,肺部IFD诊断分层和抗真菌治疗策略,谢谢！,