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1、无创性正压通气,机械通气,NPPV与有创通气的比较,面对ARF，如何选择有创与无创？,Nppv临床切入点,无创性通气（ Noninvasive ventilation,niv),无创通气的类型,无创性正压通气,压力模式选择,压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换：T S S/T,鼻/面罩选择,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,无创性通气的优点,无创性 （1）应用上（与气管插管比较） 易于实施，易于卸除 允许间歇使用 减少镇静药的需要 改善
2、患者舒适感 （2） 保留口腔通畅 保留讲话和吞咽 保留有效咳嗽 减少鼻肠饲管的需要 易于口腔护理 避免由气管插管引起的阻力功 避免气管插管的并发症 早期 局部损伤 误吸 后期 损伤下咽部、喉和气管 医院内感染,无创性通气缺点,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,急性呼吸衰竭应用NPPV目的,急性呼吸衰竭应用NPPV的标准(至少有以下2项),临床标准 中至重度呼吸困难，伴 呼吸频率25次/分,30次/分(I型ARF) 辅助呼吸肌的应用和胸腹矛盾运动 血气标准 中至重度酸中毒(pH45mmHg) PaO2/FiO2 200,NPP
3、V的排除标准,治疗哪些疾病,ARF有各种不同的病因 哪些疾病引起的ARF较适合应用NPPV容易取得成功？ 20多年的临床实践+许多循证医学研究+近年的多篇荟萃分析，结果总结如下：,循证医学证据等级 A.强烈的证据推荐应用,对不同临床情况应用无创通气的随机对照研究结果,+表示均有好处，+表示在选择组有好处，表示可能有好处，-表示没有差别,B.中介的证据有选择的应用（指导性应用）,C.低水平证据较少应用,D.通常不用,NPPV参数设置参考,NPPV时的监护,监测项目,中断NPPV的标准,因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩 不能改善气体交换或呼吸困难 需要气管插管来处理分泌物或保护气道 血流动力学不稳定
4、 心电图不稳定，有心肌缺血或显著的室性心律失常 因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，应用NPPV30min后神志没有改善,急性呼衰时应用NPPV的预计成功指标,较年轻者 疾病的活动性较低（APACHE评分） 能合作，有较好的神经系统评分 能与呼吸机配合呼吸 较少漏气，完整的牙齿 岁呼吸急促但不过快（24,45,但7.10） 在应用NPPV2h内，气体交换，心率和呼吸频率改善,NPPV成败相关,撤机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,撤机程序,在疾病中的应用,AECOPD,如上表所示，对以上四种情况，均有较多文献报道能用NPPV来成功治疗 但
5、有最多随机对照研究证明，可从应用NPPV中获益的是AECOPD 因此，可将NPPV作为AECOPD患者一线选择的通气辅助方式。,模式选择CPAP：,以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q 短时间(15min)无明显作用，24小时后逐步改善。 部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,模式选择BIPAP,EPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效，PCO2下降快 EPAP0 (PSV+PEEP) 具有两者长处,高度 有效 避免插管80% 改善血气95% 存活90%,压力调节,EPAP=24cmH2O IPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530mi
6、n直至1015cmH2O 可间断治疗 6h/d 有充血性心力衰竭或肺炎者 IPAP2025cmH2O， 50%反应差、需插管,急性肺水肿,Berston等对CPAP治疗严重性肺水肿的有效性进行了前瞻性随机对照研究，在内科常规治疗基础上家用CPAP组显著加速生理学参数的改善，CPAP将气管插管率从35%降至0. 有些研究提示PSV+PEEP，比CPAP可提供更大的好处（但也有不一致的研究结果） 机制：正压通气减少氧耗，减少分流，改善氧合；增加胸内压，减少静脉回流，减轻心脏负担。 明确病因：如AMI，ACS或心血管不稳定（低BP,致命心律失常）有创,ARDS,不太严重的病例 严重有创,哮喘持续状态
7、,低水平CPAP即有确切作用 BiPAP作用更迅速 对致命性恶化无大宗成功报道,睡眠呼吸暂停,CPAP 812cmH2O 多导睡眠仪监测下设定工作压力 少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用 BiPAP，多有良好效果。 有些资料推荐首选,创伤,可有效纠正创伤后低氧血症 连痂胸可避免插管 颅底骨折禁用,肺不张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物 CPAP 10 3cmH2O,用于撤机,避免重新插管有效的（不少研究表明）可使2/3的拔管失败患者避免重新插管。 随机对照研究显示：对所有拔管者常规应用NPPV,或在拔管失败的患者（除COPD外）没有减少重新插管的需要或改善或者存活率。 对拔管后不能撤离机械通气的或者，要建立NPPV的标准。,关于序贯治疗,即先有创通气2-4天后拔除气管插管应用NPPV.目的是减少VAP的发生率，从而减少住ICU的时间住院费用。 国外对序贯治疗的随机对照研究结果，有多篇肯定，也有否定结果，至今尚无权威的机构做推荐， 其中一个重要的问题是，至今尚无可靠的方法可预测患者拔管后应用NPPV的成败。,国内共识(2009),谢谢大家！ 祝大家心情愉快！,
