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1、糖尿病诊治进展概述,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,血糖的来源和去路,食物糖类 肝糖原 非糖物质,血糖 3.95.6 mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,激素对血糖的调节,胰岛素,胰高血糖素,肾上腺素,糖皮质激素,生长激素,糖原合成,糖原分解,糖异生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,血糖,食物消化、吸收,糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感
2、性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,糖尿病: 全球性的威胁,Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-585,1型 2型 合 计,3.5 百万 114.8 百万 118.3 百万,4.4 百万 146.8 百万 151.2 百万,5.5 百万 215.3 百万 220.8 百万,1995,2000,2010,0,1994,2000,2010,糖尿病 -
3、 全球性的威胁,1994,2000,2010,0,1994,2000,2010,中国糖尿病患病情况,1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.67 1994年全国19省市2564岁的213515人调查，DM患病率为2.51，IGT患病率为3.20。 1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市20-75岁42751人进行流行病学调查结果:,调查人数 DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.41 933 5.0 女 24147 914 3.79 1330 5.51 合计 42796 1549 3.62 2263 5.29 标化 3.21 4.72 结
4、果表明，与1980年全国14省市大城市调查结果0.67（标化）相比，15年上升4.8倍。发 现糖尿病患病率为3.21，IGT患病率为4.76。,流行有关因素,种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变 人口老龄化,糖尿病性质,终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治 1型多在青少年起病，2型多在成年起病 一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期) 轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,全身疾病 糖尿病的基本病变 -胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗 -碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱 -多器官、组织的结构和
5、功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 -大血管病变(心、脑、下肢血管)、 -微血管病变(视网膜、肾病变)、 -神经病变等等,糖尿病具有极大的隐蔽性,DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上) 2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60 -70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。 新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。,糖尿病特点,1996年美国诊断的糖尿病， 未诊断的糖尿病和IGT患病率,糖尿病患者有很大的麻痹性,DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，
6、DM患者难以坚持。 即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。 已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50，7仅10 79占40,糖尿病造成的损失,ADA figures for 1997,糖尿病,发病率和死亡率,损 失,16百万人口: 510% 1型 9095% 2型,心血管疾病和中风 77,000 死于心脏病 / 年 失明 12,00024,000 新发的失明人数 / 年 肾脏疾病 27,000 人肾衰竭 / 年 神经病变 56,000 截肢 / 年,US$ 980亿: $440亿 医疗和护理费的 直接费用 $540亿 因致残和死亡而致的间接费用,
7、糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国2002年17省会城市调查： DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%）,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,2型糖尿病的三个发展阶段,阶段 病理生理 指标 第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌 -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖） 第三阶段 - 严重
8、胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,由胰岛素抵抗经IGT发展到 糖尿病的过程,胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （细胞代偿） 糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷 糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神
9、经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭 神经病变加重,2型糖尿病的发生,Adapted from Saltiel 45:1661,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因：遗传因素 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等,胰岛素抵抗 (Insulin Resistance,IR),定义 是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正
10、常的生物作用的能力不足。 结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,加速动脉粥样 硬化的发生,心血管疾病,2型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,B-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K, Diabetes Care, 2000,血浆胰岛素(u/ml) 血糖(mg/dl),120 100 80 60 40 20 0,血浆胰岛素,胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性,8 6 4 2 0,时间（分）,血糖,
11、-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120,葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min),“M”,“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢,胰岛素抵抗综合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS) 1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病 /IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发 生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上是一个新的里程碑。 1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认
12、为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。,90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin) 也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。 1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男30 ,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白
13、尿(20g/min)、高尿酸血症。,2型糖尿病致病机理之二,胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS e
14、t. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),胰岛素分泌的生理模式,基础胰岛素分泌 每餐食物吸收完毕后 (post-absorptive) 夜间胰岛素分泌 负荷后胰岛素分泌 静脉葡萄糖负荷后 1次静脉快速推注葡萄糖后 高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平 口服葡萄糖负荷后 (OGTT) 混合餐后胰岛素分泌,健康者胰岛素分泌特点,胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平维 持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要,24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加,2型糖尿病患者胰岛素分泌特点,OGTT 时早期胰岛素分泌,OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌 IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高 (高血糖刺激所致)
