基础护理学-护理程序课件

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1、护理程序,内 容 提 要,第一节：绪论 第二节：护理程序的理论基础 第三节：护理评估 第四节：护理诊断,第五节：计划 第六节：实施 第七节：评价,内 容 提 要 （续）,一、护理程序的概念,第一节：绪论,二、护理程序的步骤,三、护理程序的特点,护理程序的概念,护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。,护理程序的步骤,1、评估 (assessment),2、护理诊断 (nursing diagnosis),3、计划 (planning),4、实施 (implementation),5、评价(evalua

2、tion),护理程序的特点,1、系统性,2、综合性,3、动态性,4、决策性,5、反馈性,第二节：护理程序的理论基础,一、一般系统论 二、人的基本需要层次论 三、应激与需要理论 四、沟通的理论,一 般 系 统 论,（一）系统的定义,（二）系统的目标,（三）系统的分类,（四）人是一个生物、心理、社会 的开放系统,（五）开放系统与护理程序,系统的定义,系统是由一些有内在联系、相互作用的许多部分组成。各部分都有其独特的功能，但每个部分又和另一个部分相互关联，最后达到一个共同的目标。,系统的目标,一个系统的基本目标就是要维护内环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定,指系统本身的平衡以及系统与外界环境之间两个方面

3、的平衡。,系统的分类,1、密闭系统,2、开放系统,密闭系统,密闭系统是指与外界环境不发 生联系及相互作用的系统 。,开放系统,开放系统是指与外界环境发生联系及作用的系统。开放系统通过输入、输出及反馈与外界环境发生联系和作用。输入、输出及反馈的数量和质量影响着开放系统的功能。,开放系统的组成,输入: input 输出: output 反馈: feedback 评价: evaluation,人是一个生物、心理、社会的开放系统,1、人体内各个系统相互影响， 相互作用。,2、人与环境之间也存在着不断 的信息交换,开放系统与护理程序,开放系统构成护理程序的基本框架。,第三节：评估,一、收集资料 二、组织

4、资料 三、核实资料 四、分析资料 五、记录资料,收集资料,（一）收集资料的目的,（二）资料的分类,（三）资料的来源,（四）收集资料的方法,（五）收集资料的范围和内容,（一）收集资料的目的,1、建立病人健康状况的基础资料,2、为做护理诊断/提出护理问题 提供依据,3、为护理科研积累资料,（二）资料的分类,1、主观资料（subjective data）,2、客观资料（objective data）,主观资料,是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状态的感知。,客观资料,客观资料是检查者通过观察、体格检查或

5、借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。,客观资料是可以被观察到或测量而获得的、客观存在的事实。客观资料可以用来证实主观资料的真实性。,（三）资料的来源,1、护理对象本人 2、护理对象的家属及护理对象的重 要关系人 3、其他健康保健人员 4、病历和各种检查报告 5、文献资料,（四）收集资料的方法,1、交谈法 2、观察法 3、身体评估 4、查阅病历及文献资料,收集资料的范围,（1）身体状况 （2）心理状态 （3）社会交往 （4）家庭经济状况 （5）精神状态,（五）收集资料的范围和内容,1、收集资料的范围 2、收集资料的内容,收集资料的内容,（1）一般资料 （2）主观资料 （3）客观资料,一般

6、资料,姓名,性别,年龄,职业,民族,文化程度,工作单位,家庭住址,婚姻状况,入院日期,宗教信仰等。,主观资料,发病经过及入院原因 (b) 目前的身体状况 (c) 既往身体状况,(d) 家族史 (e) 个人日常生活状况 (f) 病人的心理状态 (g) 社会文化情况,客观资料,体格检查的结果 (b) 辅助检查的结果,组织资料,（一）按马斯洛的人类基本需要层次 论分类 （二）按Marjory Gordon 的11种健 康型态分类 （三）按人类反应型态分类,按马斯洛的人类基本需要层次论分类,1、生理的需要 2、安全的需要 3、爱与归属的需要 4、尊重与被尊重的需要 5、自我实现的需要,按Marjory

7、 Gordon 的11种 健康型态分类,1、健康感知/健康管理型态 2、营养代谢型态（饮食型态） 3、排泄型态 4、活动/锻炼型态 5、认知/感知型态,6、睡眠/休息型态 7、自我感知/自我概念型态 8、角色/关系型态 9、性/生殖型态 10、应对/应激耐受型态 11、价值/信念型态,按人类反应型态分类,1、交换：exchanging 2、沟通：communicating 3、关系：relating 4、价值：valuing,5、选择：choosing 6、移动：moving 7、感知：perceiving 8、认识：knowing 9、感觉：feeling,核实资料,（一）核实资料的目的 （

8、二）核实资料的方法,（一）核实资料的目的,1、保证资料的准确性 2、保证资料的真实,（二）核实资料的方法,1、全面检查所收集的资料 2、核实主观资料 3、核实客观资料 （确定收集到的资料确实是病人的 症状和体征） 4、确认病人含糊不清的陈述,分析资料,1、与正常值作比较，找出异常 2、找出相关因素和危险因素,记录资料,1、主观资料的记录 2、客观资料的记录 3、记录要原始、及时、客观 4、尽量避免使用无法衡量的词 语,第四节：护理诊断,一、护理诊断的定义 二、护理诊断的历史 三、护理诊断与医疗诊断的区别 四、护理诊断的组成部分,五、护理诊断的陈述方法 六、护理诊断的分类 七、护理诊断的过程 八

9、、书写护理诊断的注意事项,护理诊断的定义,护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责的。,护理诊断的历史,1953年：Virginia. Fry 首先提出 1973年：第一次护理诊断会议 1982年：加拿大代表参加（第五 次会议） 1995年9月：我国第一次护理诊断会议,护理诊断与医疗诊断的区别,医疗诊断： 1、描述一种特殊的疾病过程 2、只着眼于病理变化 3、一旦确诊，不会改变 4、不同的病人可以有相同的医疗诊断,医疗诊断： 5、采用医疗手段治愈或缓解 6、是对护理诊断的补充 7、指导医疗活动,

10、护理诊断： 1、描述病人对疾病过程的一种个体反应 2、包括的范围广（生理、心理、社会） 3、随病程变化而改变 4、患有相同疾病的病人可以有不同的护 理诊断,护理诊断： 5、采用护理手段解决或减轻 6、是对医疗诊断的补充 7、指导独立的护理活动（计划、实施和 评价）,护理诊断的组成部分,（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）原因或促成因素,名称（Title）,是对服务对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述。,描述病人健康状态的常用语：,1）改变：alterations 2）受损：impaired 缺陷：deficit 4) 无效：ineffective,名称举例,1、语言沟通障碍

11、2、个人应对无效 3、 体温调节无效 4、 清理呼吸道无效,5、皮肤完整性受损 6、气体交换受损 7、潜在的体温改变 8、组织灌注量改变 9、卫生自理缺陷,名称举例,健康状态的改变类型,1）现存的护理诊断 2）潜在的护理诊断 3）健康的护理诊断,现存的护理诊断,是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述。,潜在的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。,健康的护理诊断,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。,定义（Definition）,是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。（确定每一个护理诊断的

12、特性）,定义举例,焦虑：一种模糊的不适感，其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的。,定义举例,恐惧：由于一种被认为是危险的明确的来源所引起的恐怕感。,诊断依据 （Defining characteristics）,1、概念 2、分类,是做出该诊断的临床判断标准。即是支持该诊断所具有的病史、症状或体征。,诊断依据的概念,诊断依据的分类,1）主要依据 2）次要依据,主要依据,指形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。,次要依据,指在形成诊断时，大多数情况下会出现的症状和体征，但不是每一个人都一定会有的经历，对形成诊断起支持作用，为诊断成立的辅助条件。,诊断依据举例体温过高,

13、主要依据：体温高于正常范围 次要依据：皮肤发红，触之有 热感；呼吸频率增快；心动过 速；痉挛或惊厥。,原因（Etiology ）,是指会引起或促成问题形成的相关因素以及使服务对象的潜在问题得以发展的危险因素。,相关因素 (related factors) 是用于描述存在的护理诊断 的病因。,危险因素（risk factors） 是用于描述潜在护理诊断的 病因。,相关因素：,1）病理生理方面 2）情境方面 3）年龄方面,护理诊断的组成部分举例,名称：清理呼吸道无效 定义：个体处于无法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。,诊断依据： 1）主要依据：咳嗽无力或无 效；无力排出呼吸道

14、分泌 物。,诊断依据： 2）次要依据：呼吸音异常； 有水泡音或干鸣音；呼吸 速度、节律和深度异常； 青紫或苍白；烦躁不安。,原因或促成因素：,1、病理生理方面的因素： 1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 3）神经系统疾病(脑血管病,急性多发性神 经根炎)影响咳嗽反射。 4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥 大或先天异常,2、情景方面的因素： 1）由于机械性阻塞引起 2）由于手术或外伤引起 3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。 4）长期卧床、体位不当或张口呼吸 5）由于疲劳、焦虑或恐惧 6）周围环境的温度和湿度不当 7）感觉和认识受损。,3、年龄方面的因素

15、： 1）新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫,新生儿 窒息,早产儿,剖腹产及低体重儿。 2）婴儿期及儿童期多见于气管异物,喉炎, 腺样体肥大等 3）老年期多因活动减少,反射差,咳嗽无力 引起。,护理诊断的陈述方法,（一）三部分陈述法 （二）二部分陈述法 （三）一部分陈述法,三部分陈述法,PES公式,P-Problem (问题) E-Etiology（病因） S-Symptoms and Signs（症状 和体征）,三部分陈述法举例,低效性呼吸型态：紫绀、呼 吸短促：与胸部疼痛有关,多用于现存的护理诊断,二部分陈述法,PE公式,只有护理诊断的名称，而没有临床表现。多用于潜在的护理诊断。,二部分陈述法举例,

16、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。,一部分陈述法,只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。,一部分陈述法举例,潜在的精神健康增强 潜在的社区应对增强 潜在的婴儿行为调节增强,护理诊断的分类,1、按Marjory Gordon 的 11种健康型态分类,2、按人类反应型态分类,按Marjory Gordon 的11种 健康型态分类,1、健康感知/健康管理型态 2、营养代谢型态（饮食型态） 3、排泄型态 4、活动/锻炼型态 5、认知/感知型态,6、睡眠/休息型态 7、自我感知/自我概念型态 8、角色/关系型态 9、性/生殖型态 10、应对/应激耐受型态 11、价值/信念型态,按人类反应型态分类,1、交换：exchanging 2、沟通：communicating 3、关系：relating 4、价值：valuing,5、选择：choosing 6、移动：moving 7、感知：perceiving 8、认识：knowing 9、感觉：feeling,护理诊断过程,（一）资料的分析与综合 （二）找出病人的问题 （三）确定问题的原因 （四）作出