新形势下高血压、糖尿病社区防治工作解读5课件

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1、新形势下高血压、糖尿病 社区防治工作方案解读,主要内容,慢病防治新形势 社康慢病防治现状及存在的问题 社区慢病防治工作流程 社区慢病防治考核方案解读 电子化登记本填写注意事项 慢病报表填写注意事项 双向转诊反馈表填写注意事项,慢病防治新形势,2011年是慢病年！,全国高血压患病率（%）的变化,估计我国目前有超过2亿高血压患者,全国糖尿病患病率（%）的变化,深圳市35岁以上常住居民 慢病患病率,南山区常住人口100万人，按照35岁以上常住人口50万估算，具有高血压患者约10万人，糖尿病患者约3.6万人。,慢性病的决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛， 是生活方式扣

2、动了扳机”,中国人口年龄结构的变化,政策要求,国家十二五规划：,政策要求,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,政策要求,社康慢病防治现状 及存在的问题,社康存在问题 1南山区社康中心信息系统更换，原来罡正系统的病人资料丢失严重； 2. 社康中心人口资料不准确，信息系统中人口资料混乱； 3新标准下部分社康高血压、糖尿病管理率不达标，慢病医生对新标准理解不透；,社康存在问题 4. 首诊测血压、规范管理率、控制率等指标在新系统中不容易操作； 5个别社康中心存在慢病医生流动性大，管理病人连接不上的现象； 6.部分社康慢病医生对慢病知识的掌握有待进一步学习和提高。,慢病防治工作流程,发现 登记 建

3、档 管理 随访 双向转诊 考核,南山区慢病防治考核标准,综合了国家、省、市各级标准要求 综合了国家慢病防控示范区的要求 达到了这套标准将可轻松面对各种慢病考核 将作为南山区慢病督导与考核标准 将作为南山区慢病经费发放的权重,客观指标解释,1.首诊测压、测糖率 首诊测压率=35岁以上首诊测血压人数/35岁以上首诊人数100% 要求：首诊测压率95% 首诊测糖率=35岁以上首诊测血压人数/35岁以上首诊人数100% 要求：首诊测糖率30% 首诊的含义：每年第一次到本社康就诊的患者,客观指标解释,2.登记率 登记率=在电子化登记本上进行登记的高血压患者（或糖尿病患者或高危人群）/本社康中心35岁以上

4、常住人口数100% 常住人口定义：在本社区居住6个月以上的居民，不管其是否具有深圳户口。 要求：高血压登记率 12.5%，糖尿病登记率4.4%，高危人群登记率15% 电子化登记本,客观指标解释,3.管理率30% 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（2009年深圳市35岁以上成人高血压患病率为20.9%） 糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。,客观指标解释,3.管理率30% 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（2009年深圳市

5、35岁以上成人糖尿病患病率为7.3%）。 高危人群管理率=管理高危人群人数/登记高危人群总人数100。,客观指标解释,4.规范管理率50% 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,客观指标解释,5.控制率40% 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。 控制概念：血压、血糖在目标值以内，一般认为血压140/90，空腹血糖7.0,管理与随访,1.

6、高血压患者管理 1.1高血压患者筛查 发现途径：各级医疗机构开展首诊测压（35岁及以上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问发现等。 对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。,管理与随访,1.2高血压患者的随访 对原发性高血压患者，社区卫生服务中心每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压；询问患者症状和生活方式；评估是否存在危急症状

7、；身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。,管理与随访,1.3高血压患者的健康体检 每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。,2.II型糖尿病患者管理 2.1 II型糖尿病患者筛查 发现途径：在就诊者中通过问诊、检测血糖发现；健康体检及高危人群

8、筛查检测血糖发现；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过宣传教育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 对确诊的II型糖尿病患者进行登记造册，定期随访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖；并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟等。,管理与随访,2.2 II型糖尿病的随访 对确诊的II型糖尿病患者，社区卫生服务中心要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；询问患者疾病史、生活方式等；身体检查包括身高、体重、心率

9、、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。,管理与随访,2.3 II型糖尿病患者的健康检查 II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。,管理与随访,3.高危人群管理 3.1高危人群标准 旧标准：分为高血压高危人群（5条）和糖尿病高危人

10、群（7条） 新标准：慢病高危人群（5条）,管理与随访,旧标准中高血压高危人群： 1. 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间； 2. 超重或肥胖（BMI24kg/m2 ）； 3. 高血压家族史（双亲或同胞患高血压）； 4. 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）； 5. 长期高盐饮食。,管理与随访,旧标准中糖尿病高危人群： 1. 年龄45岁，且常年不参加体力活动者； 2. 有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病） 3. 超重、肥胖：体重指数（BMI）24kg/m2; 4. 分娩过巨大儿（体重4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者； 5. 高血压

11、患者（血压140/90mmHg），或者心脑血管疾病者； 6. 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（250mg/dL，即5.45mmol/L）； 7. 糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。,管理与随访,新标准中慢性病高危人群 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。,管理与随访,新标准下高危人群管理： 每年测一次血压、血糖，开展有针对性的生活方式指导。,管理与随访,电子化登

12、记本,请在南山区慢性病防治群共享中自行下载并更新。,慢病报表填写,报表填写表1,表1 由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。,表1“居民健康档案”填写,表1“慢病健康教育活动 ”填写,其他的比如印刷资料种类数填写方法同宣传栏期一样。,表1“65岁以上老年人健康管理 ”填写,老年人已管理人数指建立了健康档案并接受了健康体检、健康指导与干预的65岁以上老年人数,人次数：保健的65岁以上人数乘以次数,报表填写表2,表2 由各社康中心填报，为月度报表，分别于每月最后一天

13、前上报各医院社康部，社康部于次月3日前上报区慢病院。,表2高血压管理填写,辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上高血压患病率 （当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：深圳市35岁以上人群高血压患病率20.9%）,已建立了健康档案的高血压患者人数且每年至少有一次随访记录,年累计随访人次数,表2高血压管理填写,按照规范管理的要求进行管理的人数，可从电子登记本上查询获得。,表2高血压管理填写,最近一次随访时血压控制在140/90mmHg以下的人数。,表2糖尿病管理填写,辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上糖尿病患病率 （当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：深圳市35岁以上人群

14、糖尿病患病率7.3%）,已建立了健康档案的糖尿病患者人数,表2糖尿病管理填写,同高血压规范管理填写,指最近一次随访时血糖控制在诊断标准以下的人数。,报表填写表3,表3 由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。 数据需与系统档案数一致。,双向转诊反馈表,根据之前各社康反馈情况，现将转诊患者落实流程做如下规范： 1、在本院OA网上下载高血压、糖尿病转诊患者名单，留意本院OA网和慢病院社区慢病防治QQ群上的通知； 2、查看高血压、糖尿病转诊患者名单，是否有已经在本社康登

15、记、管理的患者： 对已经在本社康登记、管理的患者可直接填写转诊反馈情况， 对未在本社康登记、管理的患者，电话联系后填写转诊反馈情况。,3、打开各社康高血压、糖尿病转诊名单Excel表，第二列为“转诊反馈”， 点击这一列中某一单元格，单元格的右边会出现“”， 点击“”，出现下拉菜单，选择相应的选项，具体可见选项说明。 4、之前已反馈患者转诊情况的社康，需将表中已有的反馈结果按“转诊反馈”格式填写。 5、将填好的Excel表，发送到慢病科邮箱。,高血压、糖尿病患者转诊反馈情况选项说明 1 已在本社康管理：已经在本社康建档并管理的患者； 2 已在其他社康管理（请注明）：已经在其他社康建档并管理的患者

16、，需注明建档的社康名称； 3 已登记并同意管理：与患者联系后，患者愿意接受管理并预约建档，需在登记本上登记； 4 已登记但拒绝管理：与患者联系后，患者拒绝接受管理，需在登记本上登记； 5 住址不属于本社康管辖（请注明）：转诊名单上的住址不属于本社康管辖范围，需注明管辖社康名称；,6、电话无人接听/联系不到本人：电话可以接通，但多次拨打无人接听或者无法联系到患者本人； 7、电话/地址错误：电话无法接通或者转诊名单上的住址不正确（不包括患者暂住的情况）； 8、回老家； 9、已搬家：患者已经搬离转诊名单上的住址； 10、已去世； 11、其他（请注明）：以上10种情况以外的，需注明具体内容。,慢病科电话：26640203 邮箱： QQ群：14143513 联系人：王长义 胡文卓,