周玮液体复苏2016

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1、感染脓毒症的液体复苏治疗,- 宁夏医科大学总医院 周 玮,拯救脓毒症运动(SSC) 开始,2002年，巴塞罗那宣言 宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）,2004年 新奥尔良会议 重新讨论 严重脓毒症和感染性休克治疗指南 指南强调病因治疗,忽视整体治疗 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873,拯救脓毒症运动(SSC) 开始,2008年 sepsis

2、 guideline,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性 机体反应失控的全身炎症反应(SIRS) Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shockCCM,2008,36(1),拯救脓毒症运动(SSC) 开始,2012年 sepsis guideline,2012年2月6日，Uptate of The Surviving Sepsis

3、 Campaign 中心思想：就是尽早恢复组织灌注与清除感染病灶，并倡导采用程序化的组合式疗法进行系统性的早期目标治疗（EGDT） Bundle治疗的关键环节：乳酸监测、液体复苏和抗菌药物使用,拯救脓毒症运动(SSC) 开始,提纲,怎么补？ 补什么？ 为什么这么补？ 怎么监控？ 新的证据及思考？,2012年指南的集束化治疗策略,A.初期复苏,推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 定义：组织低灌注 经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L， 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU 后才开始,A.初期复苏,复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12

4、 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,A.初期复苏,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C）,说明,患者最初表现： 低血压和乳酸 4 mmol/L：16.6%（病死率46.1%） 仅表现为低血压： 49.5%（病死率36.7%） 仅有乳酸 4 mmol/L： 5.4%（病死率30.0%）,说明,如果无法测定ScvO2，

5、乳酸正常也可以作为严重全身性感染诱发组织低灌注患者的治疗目标。有条件时，可以将ScvO2和乳酸正常作为联合治疗目标。,说明,近期两项多中心RCT对于将乳酸降低作为单一治疗目标，或将乳酸降低且ScvO2正常作为治疗目标进行了评估。 第一项研究发现，根据乳酸清除率( 10%)进行早期复苏治疗，与以ScvO2 70%为目标的复苏治疗结果相似。 第二项研究入选了348例乳酸 3 mmol/L的患者。试验组在最初8小时内的治疗目标除ScvO2达标外，还要求乳酸水平每2小时下降 20%。结果显示，试验组患者住院病死率下降9.6% (77/177 vs. 58/171, HR 0.61, 95%CI 0.4

6、3 0.87, p = 0.006)。,A.初期复苏,08,08 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,12 1.

7、推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。 3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）,液体疗法-补什么,建议严重脓毒病

8、的初始复苏用晶体液进行液体复苏治疗（1A）。 提议在严重脓毒病和感染性休克的初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C） （2012指南新加） 严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES) (1B)（2012指南新加）,说明白蛋白,SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且与晶体液同样有效。 近期的meta分析总结了比较白蛋白及其他液体的17项随机临床试验，共纳入1977名严重全身性感染/感染性休克患者。白蛋白组961名患者中279例死亡，其他液体组1016名患者中343例死亡，白蛋白组病死率更低(OR = 0.82, 95%CI 0.67 1.00, I2 = 0%)。 与晶体液治

9、疗患者比较(7项临床试验，n = 1441)，白蛋白组病死率显著降低(OR = 0.78, 95%CI 0.62 0.99, I2 = 0%)。 1项多中心随机临床试验入选794名感染性休克患者，研究比较了静脉输注20%白蛋白20 g q8h x 3天与静脉输注生理盐水的疗效。这项研究显示，白蛋白治疗组28天病死率下降2.2% (26.3% vs. 24.1%)，但统计学无差异。 因此白蛋白应用于感染及感染性休克患者的推荐级别低。,说明-HES,CRYSTMAS：HES vs 生理盐水，病死率无差异(31% vs. 25.3%, p = 0.37) 6S：HES vs 乳酸林格氏液，病死率增加

10、(51% vs. 43%, p = 0.03)； CHEST：HES vs 等张盐水，90天病死率无差别(18% vs. 17%, p = 0.26)，但HES组患者需要肾脏替代治疗比例更高（7.0% vs. 5.8%; 相对危险度RR 1.21, 95%可信区间CI 1.00-1.45; p = 0.04）。 56项随机临床试验的荟萃分析：初始液体复苏使用晶体液或胶体液（改良明胶、HES、右旋糖酐），病死率并无差异。 3项随机临床试验：（704例严重全身性感染/感染性休克患者）未发现HES与其他液体治疗的病死率存在差异(RR = 1.15, 95%CI 0.95 1.39, random e

11、ffect, I2 = 0%)。然而，羟乙基淀粉显著增加急性肾脏损伤的风险(RR = 1.60, 95%CI 1.26 2.04, I2 = 0%)。,E.液体疗法,08 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗

12、(1C)。,12 1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）； 2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）； 3. 建议不用羟乙基淀粉酶（1B）。,液体疗法-怎么补,如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大 (1C),液体治疗-怎么监测,进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。 2008年指南：推荐采用快速输液治疗，只要血流动力学

13、指标（如动脉压，心率，尿量）持续改善，应继续进行输液治疗(1D),PLR,PLR,PLR,说明,一项荟萃分析纳入了29项研究，共685名危重患者，分析发现，用脉压差变异及每搏量变异判断液体治疗效果的OR分别为59.86（14项研究，95%CI 23.88-150.05）、27.34（5项研究，95% CI 3.46-55.53）。 但在房颤、自主呼吸及呼吸支持条件低的患者，脉压差变异及每搏量变异的应用受限。这些技术通常需要镇静。,关于指南的讨论,新的证据,关于指南的思考,N EnglJ Med 2014.3.18,ProCESS研究：探讨基于方案的早期目标导向性治疗（EDGT）对患者近期死亡率

14、的影响。 SEPSISPAM试验：高目标血压对患者近期死亡率的影响。 ALBIOS研究：白蛋白联合晶体液复苏对患者近期死亡率的影响。,复苏治疗方案， EDGT是否更胜一筹？,EDGT,2001年 WFSICCM大会，美国学者Rivers，EDGT协作组研究，EDGT时代。 EDGT组（130例） 标准治疗组（133例） 主要终点设置为72小时患者院内死亡率 分别为30.5%和46.5%（P=0.009）。,ProCESS,31个美国急诊科，1341例 1:1:1入组、传统复苏治疗、基于方案EGDT及基于方案标准治疗3种复苏策略 基于方案EGDT：439-92（21.0%） 基于方案标准治疗：4

15、46-81（18.2%） 传统复苏治疗：456-86（18.9%）,与传统复苏策略相比，基于方案复苏策略并不能改善脓毒症休克患者的临床转归。 无论是主要终点（60天院内死亡率）还是次要终点（患者远期死亡率及器官支持需要），均未显示出显著差异,ProCESS,PROCESS,美国马萨诸塞大学医学院利利（Lilly）教授在同期述评中指出，ProCESS研究为脓毒症休克的早期治疗提供了革命性的证据与指引，再次开启了脓毒症管理的新纪元。他认为，相应临床指南应进行更新，取消对中心血流动力学监测的要求，而更加重视低成本、低风险且同等有效的替代诊治措施。 “我们应抓住真正的治疗要点”，美国梅奥医院法默（Fa

16、rmer）教授在接受媒体采访时说到，“脓毒症休克复苏的四大要点分别是及时诊断（首要步骤）、积极治疗（控制感染）、液体使用（改善灌注）以及综合治疗。”,目标平均动脉压，标准如何设定？,目标平均动脉压，标准 如何设定？,SSC推荐，脓毒症休克复苏治疗初期，目标平均动脉压（MAP）应65mmHg。 该项推荐基于数项小规模研究结果而提出，证据质量较低（C级证据）。 SSC指南同时强调：对于动脉粥样硬化或既往高血压患者，更高的目标MAP可能更有益处。,SEPSIS PAM,2001-2010年间，新英格兰医学杂志及柳叶刀等发表的多项脓毒症休克复苏相关大规模、前瞻性、随机对照研究中，常可见患者纳入试验24h内MAP为（7595）mmHg。 另有一项大规模、回顾性研究显示，维持肾功能所需要的MAP应75mmHg。,SEPSIS PAM,SEPSIS PAM,研究采用多中心、开放标签设计，776例 高目标组：388例，目标MAP