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1、高血压的规范诊治 云南圣约翰医院心脏中心心内科李洁荣,490万 死于吸烟的后果 260万 死于超重或肥胖的后果 440万 死于总胆固醇升高的后果 710万 死于血压升高的后果,2005年全球死亡原因,高血压的临床危害,心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,动脉硬化,终末期 肾病,中风,视网膜出血失明,高血压的风险,与没有高血压的患者相比： 高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍 高血压使中风危险增加4倍 舒张压每降低5mmHg，终末期肾病的危险性至少降低25%,什么是血压？,血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SB
2、P）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。,血压的形成,心脏的舒缩 血管张力 血液,高血压诊断,未用抗高血压药情况下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准） 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变; 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡。,高血压概念,高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险
3、因素。 将血压看作病人心血管病总危险的一部分； 降低血压升高造成的心血管病发生危险。 很多病人的血压升高是疾病的结果。,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重
4、症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,恶性或急进型高血压：,高血压病的并发症,脑血管疾病 缺血性卒中 （脑梗塞） 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 肾功能损害 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾
5、病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,血压的准确测定,有靠背的椅子上静坐至少5分钟，30分钟内禁烟酒咖啡，双脚着地，排空膀胱,上臂平于心脏水平，手臂应有支撑,至少测量2次,第一次就诊时双侧血压,以后测右侧血压.气囊充气达到动脉搏动消失后升高20-30mmHg 提倡自测血压，减少白大衣效应，了解服药效果,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,正确的血压测量,动态血压：,白大衣高血压的诊断 夜间高血压的诊断: 正常人在夜
6、间血压应下降10-20%（勺型） ，夜间高血压（非勺型）和过度勺型均提示预后不良，特别见于严重自主神经功能障碍患者或糖尿病病人，常先于蛋白尿（糖尿病肾病）出现 监测低血压：特别老年人 顽固性高血压：用于调整用药剂量和时间 预测预后 从血压水平/昼夜节律/血压变异性三个方面 观察疗效 谷峰比值0.5,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下
7、3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,血压水平分级,诊室及诊室外测量定义的高血压,综合心血管危险分层,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,危险度分层,未来10年中发生CVD事件的危险性： 低危： 30%,
