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1、,肺 炎 (Pneumonia),概 述,系不同病原体或其他因素所致肺部炎症 临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,肺炎的定义,肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数 的24.5%-56.2%,是小儿死亡的第一 位原因,发病率（Incidence),按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按住院48小时前、后发生的肺炎,分类 (Classification),支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneu
2、monia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理及X线分,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,小儿肺炎病原体变迁,时间： 60年代-70年代-80年代 地区： 发展中-发达地区,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia),按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia),按住院48小时前、后发生的肺炎,社区获得性肺炎 （Com
3、munity Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia),支气管肺炎 (Bronchopneumonia),易感因素 病原体 诱因,病 因,易感因素,解剖生理特点 免疫功能特点,病原体,细菌:以肺炎链球菌多见 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体,诱 因,气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病, 佝偻病,营养不良),病 理 (Pathology),细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,*病理生理 (Pathophysiology),病原体,上呼吸道炎
4、,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症 (hypoxemia),高碳酸血症 (hypercapnia),毒血症,气促 紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变） 管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0
5、.8 高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒 （代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症,*临床表现 (Clinical Manifestation ),一般肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 紫绀 (cyanosis) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,
6、食欲不振,消化道症状 *不典型表现,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎: 烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿 中毒性脑病,神经系统
7、,中毒性肠麻痹 消化道出血,消化系统,并发症 (Complications ),脓胸（empyema) 脓气胸(pyopneumothrorax) 肺大疱(pneumatocele) 此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包炎，败血症等。,实验室检查 (Laboratory Findings),1. 血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2. 四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP）,外周血检查,细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清Ig
8、M,病原学检查,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析(Blood Gas Analysis),诊 断 (
9、Diagnosis),典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产 儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,鉴别诊断 (Differential Diagnosis),支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration) 肺结核(Tuberculosis),*治 疗 (Treatment),采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,一般治疗,1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌
10、： 1.原则: 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量， 足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周。,控制感染,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,对症治疗,适应症：1.中毒症状明显 2.严重
11、喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑 病等 4.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,预 防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,几种特殊类型的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，1
12、1，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查 治疗： 无特殊治疗，有自限性,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,肺炎支原
13、体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,总结（Summary),肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点,思考题,支气管肺炎最常见的细菌病原？ 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ 典型支气管肺炎的临床表现？ 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ 毛细支气管炎的临床特点？,主要参考文献 (References),儿科学（七年制） 儿科学（五年制） Nelson Textbook of Paediatrics,
