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1、化 脓 性 脑 膜 炎 站,一、概述,定义：由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称 常见病原菌为：流感杆菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌,二、病因及流行病学：,我国：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、 大肠杆菌引起的化脑占总数的2/3强。 欧美：流感杆菌比例高 社会菌群差异 人群免疫状态不同,不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌,1.化脑的病因与病人的年龄相关：,年龄越小，发病率越高 大肠杆菌脑膜炎：3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮炎等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌群或婴儿存在的
2、环境中的菌群， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌,肺炎链球菌脑膜炎： 2岁，尤6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫 流感杆菌脑膜炎：3个月3岁 以6个月1岁小儿多见，冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护,金葡菌脑膜炎： 各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血症的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎,2.机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌 3.有否先天发育畸形 脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 4.医源性： 脑外科手术、腰穿等,为什么化脑在儿童特
3、别是婴幼儿的发病率远比成人高？,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。,三、发病机制（细菌侵入途经）,1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌鼻咽部（隐匿、繁殖）血流营养中枢NS的血管，局部形成血栓释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜,2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处 4.外科手术、腰穿等,四、病理变化,脑脊液循环: 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室- 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室-四脑室 - 蛛网膜下
4、腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦,脑脊液循环:,病变主要在软脑膜及蛛网膜，产生脓性渗出物 蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变 脑室膜炎 感染累及脑室内膜,站,梗阻性脑积水： 稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水 交通性脑积水： 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩影响脑脊液的吸收交通性脑积水 硬脑膜下积液、积脓： 少量：吸收 大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩,五、临床表现,各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿： 感染、颅压增高、脑膜刺激症 其临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型,年长儿： 起病急，高热、头痛、
5、呕吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可发生嗜睡、谵妄、昏迷，可有脑膜刺激症 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝,正常,小脑幕切迹疝,小脑幕,正常,枕骨大孔疝,婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，常出现颅缝增宽、前囟饱满等，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖、双眼凝视、有时用手打头， 多数患儿可检得脑膜刺激征,七、实验室检查,（一）CSF的送检 常规：外观混浊、甚至脓性 细胞数：数百数万106/L，中性粒及多 核细胞为主 生化：糖（正常CSF中糖含量约为血糖的50-60%） 氯化物 蛋白
6、常400mg LDH ： 一般100/dl 可提示预后 涂片培养：以期找到病原菌 特异性抗原检测：提供快速病原体诊断,（二）血液检查： 周围血象：WBC，中性粒比例增多 血培养：常阳性 （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）CT检查 可发现局灶性病变及并发症,（五）几种新的CSF检查 1.肿瘤坏死因子（TNF） 化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 化脑 40/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时，IFN特异性与不彻底治 疗化脑鉴别 4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑,六、诊断,确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断
7、密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴神经系统症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满,八、鉴别诊断,与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别,病毒性脑炎,临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数0至数百106/L，淋巴为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。,结核性脑膜炎,需与不规则治疗的化脑鉴别。结脑呈亚急性起病，不规则发热12周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部
8、位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500106/L，分类淋巴为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。,隐球菌性脑膜炎,临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,九、合并症,（一）硬脑膜下积液 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。 以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎。常在起病后7-10天发生，1岁以下，发病率10-60% 其原因与以下因素有关： 1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压增高,有下列情况之一者，应疑有硬脑
9、膜下积液： 1、脑膜炎呈慢性经过 2、经治疗病情好转后，又出现高热、 呕吐、惊厥等症状 3、前囟持续或反复隆起 4、头围进行性增大或有颅压增高症状 5、有局灶性神经系统体征,（二）脑积水 较多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染,在治疗过程中 如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征 应考虑以上合并症,（四）低钠综合症 因下丘脑受累抗利尿激素分泌过多水储留 低钠血症 血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠110meq/L：昏迷,惊厥 （五）其它 颅
10、神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、 动脉炎、继发性EP,十、治疗,强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期,.病原菌未明确者： 1.青霉素：20-80万U/Kgd 一般不超过 600-1000万U/d 氯霉素：50-100mg/Kgd 2.机体免疫力低下或局部感染致病者， 病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌： 半合成青霉素（新青）：150-300mg/Kgd +庆大霉素：4-5mg/Kgd,.已知病原菌，药敏结果作参考 肺炎球菌：青霉素： 20-80万U/Kgd 一般不超过 600
11、-1000万U/d 氨苄青： 100-200mg/Kgd （或氯霉素） 流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kgd （或氨苄青） 葡萄球菌：青霉素 （或新青）：150-300mg/Kgd 大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）,头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX） （头孢曲松） 婴儿：80100mg/kgd， Qd或Q12h ， 新生儿：2080mg/kgd 静滴or静推 早产儿：50mg/kgd， 总量4g/d,目前临床应用的头孢三代抗菌素,快速杀菌剂， 抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低 在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显
12、毒性反应,其他抗菌素,万古霉素 美罗培南,（二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术,（三）关于激素的治疗 有报道地塞米松或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑: 婴儿和儿童化脑，地塞米松和抗菌素协同应用 有减轻脑膜炎症和改善预后的作用 美国儿科学会传染病委员会建议: 婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用头孢三嗪治疗的同时给地塞米松， 剂量:0.50.6mg/Kgd 分四次静推，连用四天。,（四）后遗症的治疗 功能锻炼、 针灸推拿、 药物：胞二磷胆碱、能量合剂,站,
