非心源性胸痛课件

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1、,非 心 源 性 胸 痛 （Non cardiac chest pain),一概述,非心源性胸痛（NCCP）或不能解释的胸痛(unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP这个术语可能更恰当些，因为即使在冠状血管造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血的证据(即微血管的心绞痛或x综合征)。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。,常见的非心源性胸痛,微血管性心绞痛 消化系统 呼吸系统 骨骼肌肉系统 精神性 其他,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征

2、”。 1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。 1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。,微血管性心绞痛,特点： 劳力性胸痛 冠造正常 钙通道阻滞剂治疗有效 预后良好 诊断： 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。 有典型

3、的劳力性胸痛 运动试验阳性 左室功能及冠脉造影正常 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,微血管性心绞痛,治疗： CCB 也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解 中医药治疗 针灸治疗,消化系统,食管疾病 消化性溃疡 胆心综合征 其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。 也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。 柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。,食管性疾病,常见原因 1.胃食管反流（GERD） 2.食管动力障碍(EMDs)

4、贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 .食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,胃食管返流性疾病（gastro-esophageal reflux disease，GERD） 指病理性胃及十二指肠内容物反流到食管引起的食管粘膜损伤及所引起的一系列临床症状和消化性炎症表现的统称，包括返流性食管炎及食管裂孔疝等，实际上是上消化道运动功能障碍性疾病。 病因：a. 食管裂孔疝 b.原发性食管下括约肌关闭不全（老年人多见） c. 呕吐、胃插管、麻醉后、长期打嗝和昏迷，以上情况引起贲门口长期处于开放状态 d. 妊

5、娠，腹压增高 e. 外科手术，如食管肌层切开术（Heller手术），迷走神经切断术，胃大部切除及胃食管吻合术，贲门成形术，破坏贲门下括约肌功能 f. 先天发育不良 g. 其他，如颅脑损伤、脑膜炎、脑肿瘤、烧伤、糖尿病、恶性贫血、食管下段肿瘤、食道静脉曲张等。,发病机制：a. 食管抗反流机制减弱（食管下括约肌、食管清楚、食管粘膜） b.胃因素，如胃-食管压差、胃容积、胃液分泌、胃内容物成分等 临床表现：吞咽困难、反胃（胃内容物、胆汁，出现口苦、口臭）、烧灼感和胸痛（常在心前区和胸骨后，也可向侧胸、颈、背、肩、前臂及手部放射，经直立走动或服用抗酸药物能得到缓解，疼痛较剧烈，易与心绞痛混淆）；食管外

6、症状如消瘦、贫血、发音困难、声嘶、咽部异物感、刺激性咳嗽等 特点：10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状. 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,胡桃夹食管（nutcracker esophagus） 由Benjamin于1979年首次提出，又称症状性食管蠕动异常，病因不明，是食管源性胸痛最常见的疾病。 症状以胸痛为主，类似心绞痛。由于食管蠕动性收缩的振幅增加和或收缩时间延长造成，发生率较弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症为多。 诊断主要依靠食管测压检查，特点是

7、高振幅蠕动收缩波并伴有收缩时间延长。可用麦角新硷激惹试验判别胸痛是否与食管异常收缩有关。,食管性疾病,贲门失弛缓症（achalasia） 食管神经源性疾病之一，1674年由Thomas Willis首次报道。发病与迷走神经改变有一定关系，概括有机械性因素、神经肌肉学说、先天因素等。 特征是吞咽动作时，食管体部缺乏蠕动，食管下括约肌无松弛或弛缓不良而继发的食管扩张。 临床表现为：吞咽困难、反胃、呕吐、胸骨后闷胀痛（早期为滞留食物刺激迷走神经，引起食管肌肉收缩，发展阶段则表现与饮食无关的胸骨后或剑突下闷胀隐痛或绞痛样。晚期则逐渐消失。此胸痛可发于夜间，约40向颈部或肩胛下方放射）或上腹痛。吞咽时伴

8、胸痛，呕吐后可缓解。,食管性疾病,弥漫性食管痉挛 发生于食管中下段，以在同一时间内有重复的非蠕动性的强烈收缩为特点的食管功能性障碍，被认为是一种非共济性食管运动亢进疾病。Osgood于1889年通过X线特点受限描述的，1934年由Moersch和Camp正式命名。 病因多于迷走神经分支异常与作用、神经肌肉变性、精神因素等有关。 临床可表现为反流、胸骨后不适、疼痛，阵发性绞痛，酷似心肌缺血症状，可放射至颈、肩、背部及上臂，或伴有心律失常（窦缓或结性心律），甚至发生“食管性晕厥”，疼痛常由精神刺激或进食不当所诱发，部分患者服用硝酸甘油可缓解。,食管性疾病,非特异性食管动力障碍 多数患有通过障碍或心

9、绞痛样胸痛病人中，测压显示紊乱的食管运动波形不是典型的失弛症、食管痉挛或胡桃夹食管时，就用（非特异性食管动力障碍）一词。 食管下括约肌高压症（hypertensive lower esophageal sphincter） 易激惹性食管：对酸性反流和运动失调高度敏感,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 酸灌注试验 酸清除试验 食管闪烁照相技术 胃电图 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。 可与冠心病同时存在,警惕！,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管

10、测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病,胸痛 （仔细询问病史、体检、胸片） 除外心脏疾患（心电图、核素、彩超、心导管、平板试验） 除外上消化道器质性疾病（上消化道造影、内镜加活检、腹部B超） 胃食管返流性疾病（试验性抗炎治疗、酸灌注试验、24h食管PH监测） 食管动力障碍性疾病（食管测压、便携式食管测压） 食管敏感性增加（食管激发试验、食管内球囊扩张试验） 其他疾病 （CT、精神因素）,食管性疾病_治疗,治疗 GERD 生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、

11、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 ；食管扩张 非特异性运动失调的治疗经常是试验性的和错误的。解释和安慰是重要的。如果食管收缩太强或持续时间太长，可以试用硝酸甘油或像硫氮卓酮或硝苯地平等钙离子拮抗剂，以松弛平滑肌。另一方面，如果收缩太弱，应当采用西沙必利、吗丁啉或胃复安等 刺激食管运动的方法。,食管性疾病_治疗,GERD治疗 治疗目标：减轻或消除反流症状、防治严重并发症、防止反流复发、必要时抗炎 非药物治疗：体位、饮食结构（减少脂肪，增加牛奶）、戒烟酒、饮食习惯（避免睡前饮食）、 药物治疗： 抗酸药：氢氧化铝、乐得胃、胃得乐等 抗酸分泌药：H2受体抑制剂，如西米、替丁、法莫替丁

12、等；质子泵抑制剂（PPI），如洛赛克、兰索拉唑等 促动力药：氯贝胆碱、胃复安、马丁啉、西沙必利等 粘膜覆盖药：硫糖铝、藻酸盐抗酸药、三钾二枸橼酸铋（德诺）等 中药：小柴胡汤、旋覆代赭汤等 食管扩张术及外科手术：Nissen胃底折叠术、Collis胃切开成形术、高选择迷走神经切断术,食管性疾病_治疗,胡桃夹食管：降低高振幅的食管收缩达到改善胸痛和吞咽困难症状。应用长效亚硝酸盐、抗胆碱酯酶药或CCB，若合并食管反流，应用制酸药或H2受体阻滞剂可改善；食管肌层切开手术。 弥漫性食管痉挛：饮食习惯；疼痛发作时含服硝酸甘油或亚硝酸异戊酯，口服CCB（硝苯地平餐前15min，10mg口服，连续2周、异搏定

13、等）禁用抗胆碱酯酶药，防止加重运动失调或引起食物反流；心理治疗，抗焦虑及镇静药物；食管扩张治疗；手术治疗：食管全肌层纵行切开术结合抗反流手术。 以上二者可以并存，24小时pH值监测是一种有效的排除这类疾病所引起疼痛的方法。,食管性疾病_治疗,心理治疗 有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。 解释症状的原因是重要的，一旦病 人知道疼痛是来源于食管而不是心脏，他或她可安心并更早地容耐发作。,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报

14、道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。,胆心综合征,定义： 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,胆心综合征,机制： 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终

15、导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断： B超 除外心血管疾病,胆心综合征,治疗： 原发病的治疗 内科 利胆 抗炎 解痉 CCB 外科,呼吸系统,肺血栓栓塞症 胸膜炎 其他,肺血栓栓塞症,定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点 心绞痛样胸痛有4-12%。 有肺梗死三联征（呼

16、吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。,肺血栓栓塞症,VTE的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子Leiden突变 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏,肺血栓栓塞症,症状 呼吸困难及气促（80-90%） 胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%） 晕厥（11-20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11-30%） 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%）,肺血栓栓塞症,诊断： 疑诊 危险因素 临床症状、体征 心电图、X线 动脉血气分析 D-二聚体 超声 进一步明确 核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描 螺旋CT/ECT或MRI 肺动脉造影（“金标准”）,心电图/X线胸片,病史、物理检查,肺通气/灌注扫描,中或低度可能,动脉血气分析,正常,高度可能,D二聚体,无肺栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,