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1、颌骨骨髓炎,殷 学 民 南方医科大学 口腔医学院 南方医院 口腔颌面外科,口腔颌面外科学,定 义,由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程,分 类,化脓性颌骨骨髓炎 按部位分中央性和边缘性 按病变发展分急性和慢性 按炎症范围分局限型和弥散型 新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨坏死：放疗剂量60Gy,一、化脓性颌骨骨髓炎,定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，临床上多为混合性感染,感染途径,牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染：皮肤黏膜的损
2、伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨,（一）中央性颌骨骨髓炎,多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生 炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜 绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎 上颌骨多形成局限型骨髓炎,急性期临床表现,起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热3940，WBC，可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼,急性期临床表现,炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限 并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等,慢
3、性期临床表现,在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期 体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常,慢性期临床表现,形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,下颌骨曲面断层片,（二）边缘性颌骨骨髓炎,常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至
4、坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多,急性期临床表现,与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限 冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感 全身症状较重，如寒战、高热等,慢性期临床表现,腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感 病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重 根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型,增生型,好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，
5、皮肤表面无急性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著,溶解破坏型,多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓 局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面,典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎,CT冠状扫描,CT横断面扫描,（三）诊断,急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，X线片常看不到明显骨质破坏 慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘
6、管形成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线片常表现为骨质破坏与骨质增生,（四）治疗,急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外科手术治疗,药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局限 引流排脓及去除病灶，及早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨外板,治疗,慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈,治疗,慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后34周进行，弥
7、散型则需56周或更长时间后 慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程24周后进行,治疗,二、新生儿颌骨骨髓炎,定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌,感染途径,血源性感染：最多见，一般可由脐带感染 损伤性感染：牙龈损伤 其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎,小儿科：先有全身毒血症或败血症体征 眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，内眦或眶下区皮肤破溃流脓 耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出 口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破流脓，多数病人早已度过新生儿期，故亦可称婴幼儿骨髓炎,早期首诊并非在口腔科,
8、临床表现,发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现皮疹，WBC 患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿,脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及牙胚排出 可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克 死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸形,临床表现,治疗,急性期 大量有效抗生素控制感染，对症支持治疗 及早切开引流，抗生素溶液冲洗,慢性期 死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形 若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整复手术,治疗,三、放射性颌
9、骨坏死,定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后,病 因,头颈部恶性肿瘤进行大剂量（60Gy）放射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致继发感染，形成骨髓炎,临床表现,病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状 持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后长期溢脓，经久不愈,明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭 X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块
10、，但无明显界限，可见病理性骨折,临床表现,典型病例 下颌骨放射性骨坏死,张口受限及颊部皮肤瘘管形成,典型病例 上颌骨放射性骨坏死,上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成,典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死,下颌骨曲面断层扫描片,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放
11、射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死,治 疗,术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗 必要时给予输血、高压氧治疗 局部引流冲洗 手术治疗：必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术，黏膜及皮肤受累部分可同时切除，遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复,预 防,放疗前常规牙周洁治，处理病灶牙，注意口腔卫生 放疗过程中治疗早期溃疡感染，预防继发龋 放疗后发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有效抗生素 肿瘤“精确”放疗，避开或减少对正常组织的损伤,颌骨骨髓炎多发于下颌骨的原因？ 中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别诊断？ 如何预防放射性颌骨坏死的发生？,思考题,参考书推荐,口腔颌面外科理论与实践邱蔚六主编、人民卫生出版社，2000 邱蔚六口腔颌面外科学邱蔚六主编、上海科学技术出版社，2008,
