循证护理实践与提高

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1、2019年4月20日,遵义医学院循证医学中心,1,循证护理实践与提高,循证护理,2,2019年4月20日,计划与方案的制定靠证据，实施是靠情商，监管与管理效能是靠智商 智商高？你去干活吧！情商高？你去诈骗吧，只有智商+情商，你去管理吧,3,2019年4月20日,工作与学习困难（临床、护理及管理等）后你如何办呢？ 多少人阅读书籍（教科书和专著）？ 多少人阅读文献（中文、英文等）？ 什么样的书籍和文献可靠呢？,4,2019年4月20日,你能遇见几个问题是世界上无人遇到的问题呢？ 你能提出几个是世界上无人提出的问题呢？ ,5,2019年4月20日,1、飞速发展医疗科研（尤其是临床与护理研究）导致大量

2、科研成果产生 2、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研成果的产生 3、有限个人精力：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。 4、质量高低不一：我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效,如何认真、慎重地将在护理研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人？,6,2019年4月20日,一、医学及护理相关问题 二、循证医学及循证护理概念 三、证据的分类、分级与推荐 四、循证护理 五、循证护理实践,提 纲,7,2019年4月20日,第一部分：医学相关问题,8,2019年4月20日,一、医疗相关问题,1）临床诊断,2）临床处置,3）临床观察及随访,病史采集及体格检查,辅助检查,

3、手术治疗,药物治疗,物理治疗、康复治疗等,医疗结局：成功与失败 生存与死亡,9,2019年4月20日,临床患者相关问题,患者患什么疾病？,应该安排什么样检查？,是否需要治疗？还是等待和观察？怎么样治疗？某药物是否比其它药物治疗效果更好？,诊断性问题的循证实践 病因和不良反应问题的循证实践,治疗性问题的循证实践,治疗后结局如何？ （如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡）多大程度？什么时候发生？影响发生因素有那些？,预后性问题的循证实践,医患满意,10,2019年4月20日,1）专科诊断,2）专科处置,3）专科观察及随访,病史采集及体格检查,辅助检查,手术治疗,药物治疗,物理治疗、康复治疗等,医疗结局：

4、成功与失败 生存与死亡,专科性问题,11,2019年4月20日,二、护理相关问题,专科护理诊断,专科护理处置,社区健康问题，社区健康干预方法？干预效果？何者干预方案更有效？,医院临床护理,社区护理照顾,家庭健康问题？干预措施？干预效果，何者干预方案更有效？,家庭护理照顾,护患满意,护理教育,护理教育需求？护理教育教材？护理教育手段？护理教育路径？教育效果评价等？,教学效果,12,2019年4月20日,三、公共卫生管理问题,公共卫生管理重点环节，政策制订，绩效评价？,疾病双向转诊，分级医疗，重大慢性病管理等,健康教育问题关键？健康教育材料如何制订及选择？健康教育模式（手段、时间、地点）健康教育效

5、果评价？,公共卫生管理,健康教育服务,发病原因？发病机制？有效预防措施？群体干预措施？绩效评价？,疾病预防与控制,不同人群健康管理,幼儿、妇女、老人健康管理关键问题、关键环节及绩效考核？,人人享有公平健康服务,慢性疾病健康管理,生存时间生存质量,13,2019年4月20日,四、群众对健康需求问题,健康教育指南制订、出版,科学疾病就医信息判断与发布？,健康教育指南,疾病就医信息,科学媒体健康信息发布与管理,科学合理媒体信息,获取信息渠道,获取健康信息渠道开发与管理,最大限度满足群众需求,14,2019年4月20日,公共卫生相关问题,医疗相关问题,群众对健康需求问题,护理相关问题,问题,解决问题的

6、关键环节,关心问题的主体,解决问题的形式,科学证据？,正确决策？,医生,护理人员,卫生管理机构,患者群众,终端受益者,群众健康利益最大化,15,2019年4月20日,护理实习问题,护理理论与实践：差距？矛盾？ 基础护理流程 1. 整理床单位 ；2. 面部清洁和梳头 ； 3. 会阴护理；4. 足部清洁 ；5. 协助进餐护理； 6. 协助患者翻身及有效咳嗽 ；7. 协助床上移动 ； 8. 压疮预防及护理 ；9. 大便失禁护理 ； 10.小便失禁护理； 11.床上使用便器 ； 12.留置尿管护理 ；13.床上温水擦浴 ； 14.协助更衣； 15.床上洗头 ；16.指/趾甲护理,16,2019年4月2

7、0日,临床护理工作流程 患者入院流程；患者出院流程；患者外出检查流程； 患者转床流程；患者转科流程；患者转院流程；处理医嘱流程； 口头医嘱执行流程；患者身份识别流程；护理会诊流程；护理投诉处理流程； 护理不良事件处置流程；患者跌倒后处置流程；患者从急诊科转入病区(ICU)流程； 患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程；患者从病区至手术部(室)手术流程；患者从ICU转入病区流程； 患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)流程；患者从手术部(室)麻醉后复苏室转入病区ICU流程等等,17,2019年4月20日,专业护理技术 肌肉注射技术；皮下注射法；静脉穿刺技术；静脉输液技术；静脉留置针

8、技术；密闭输血技术；经外周插管的中心静脉导管护理技术；生命体征监测技术；氧气吸入技术等 依据护理地点分类 院前处理 院中处理 院后处理 社区护理 家庭护理,18,2019年4月20日,护理管理问题：不想做护士长的护士不是好护士？ 环境改进 流程改进 技术正确选择、实施及评估 护理技术革新 护理效果评估,19,2019年4月20日,护理目标,权衡利弊 提高患者与家属满意度；降低平均住院日;降低住院花费;改善疾病预后；提高急救效率;促进康复;改善心理;减少并发症；降低不良反应与不良事件; 执行健康教育提高患者就医及护理意识;提高依从性等等 简化护理工作流程,减少护理工作量,提高护理工作者满意度,2

9、0,2019年4月20日,第二部分：循证医学及循证护理概念及外延发展,21,2019年4月20日,一、循证医学基本概念,循证医学 （Evidence-based medicine，EBM） David Sackett(2000): 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。,22,2019年4月20日,循证护理 ( evidence-based nursing, EBN),护理人员在计划其护理活动中，慎重、准确、明智的应用当前所能获得的最好的研究依据, 同时结合护理专业技能和多年

10、临床经验, 考虑患者的价值和愿望, 将三者完美的结合,制定护理措施, 其核心是以最佳证据为基础开展护理工作,23,2019年4月20日,Circumstances,Research evidences,Patient preference,将三者完美的结合,制定临床与护理决策, 其核心是以最佳证据为基础开展工作,expertise,（3）病人的实际情况、价值观和愿望。,（1）此时此刻相关领域最佳证据；,（2）医生、护理等人员的工作经验；,二、循证的核心思想,Experience,24,2019年4月20日,三 经验医学和循证医学的异同,25,2019年4月20日,四、循证医学外延发展,循证医学

11、在欠发达地区的传播、推广、研究、实践与教育改革 临床证据、指南与循证临床实践 循证医学研究与方法 循证中医药研究与实践 GRADE研究与应用 临床各科循证实践 循证公共卫生研究与实践,第七届亚太地区循证医学研讨会讨论内容 （新疆.乌鲁木齐）,医院管理与决策 教育、心理、犯罪？,26,2019年4月20日,循证医学在中国,http:/ 2011年7月遵义医学院循证医学中心成立 2012年6月循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心通过评审 2012年8月循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心授牌,28,2019年4月20日,第三部分：证据的分类、 分级与推荐,证据：是证明（案件）事

12、实的依据，证据问题是诉讼的核心问题，全部诉讼活动实际上都是围绕 证据的搜集和运用进行。（百度百科） 证据是循证医学的核心，全球23000余种生物医学期刊每年发表数百万篇文献，质量良莠不齐，读者要从中快速准确找出所需有用信息，必须依赖相应的技术、方法和手段。 循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法，就是帮助读者快速处理海量信息的手段之一。,29,2019年4月20日,一、证据分类,30,2019年4月20日,一）.按研究方法分类,临床证据可分为研究证据和非研究证据，前者又可分为原始研究证据与二次研究证据两类。 1、原始研究证据（primary research evidence）指直接在受试者

13、中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论,31,2019年4月20日,2、二次研究证据（secondary research evidence）指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。 主要包括： 系统评价(systematic review ,SR)/Meta分析 临床实践指南(clinical practice guidelines, GCP) 临床决策分析(clinical decision analysis) 临床证据手册(h

14、andbook of clinical evidence) 卫生技术评估(health technology assessment, HTA) 实践参数（practice parameter）,3、非研究证据主要包括专家意见、个人经验、“智慧”、“诀窍”、“常识”。 在缺乏研究证据时，非研究证据可提供决策参考，但应在使用中进行验证。,32,2019年4月20日,二）按使用者需求分类,33,2019年4月20日,三）证据时效性，证据相互关系,时间推移，科技发达，海量证据快速产生，陈旧证据被颠覆和革新。,34,2019年4月20日,二、证据质量评价,Cochrane协作网偏倚风险评价标准 对列研究

15、的Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价标准 QUADAS清单评价诊断试验的方法学质量 病例对照的Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价标准,35,2019年4月20日,三、证据分级与推荐,1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。 此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。,36,2019年4月20日,37,2019年4月20日,38,2019年4

16、月20日,新九级,39,2019年4月20日,四、GRADE标准,2000年，针对当前证据分级与推荐意见存在的不足，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作组，由67名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。 该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于2004年正式推出(表310)。 评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于理解、方便使用为特点。 认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，已成为证