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1、医院感染与医疗安全,十堰市红十字医院 李明霞,医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染，有明确潜伏期但超过平均潜伏期的感染均属医院感染。,医疗事故 医疗事故“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。,医疗事故争议（医疗纠纷） 医疗事故争议是指医患双方对疾病诊疗后果及其原因的认定存在分歧，患者及其亲属对诊疗工作不满，要求
2、追究当事方责任或赔偿损失的医疗事件。,医院感染与医疗安全,医院感染可由多种因素造成，涉及到医院感染的预防及控制，医务人员、陪护和探视者等，虽然提倡“零容忍”，但目前中国医院的条件，不可能杜绝。 在我国各类医院的医院感染发生率大约在5%-10%之间，不能仅凭患者发生了医院感染医院就得承担责任。 如果定性为医源性感染、事故或存在过失，则需要承担责任。,感染的几大特点,1、按照卫生部关于医院感染管理规章或医疗原则的要求，应对传染病患者采取隔离措施，如未隔离或隔离措施不严，使患者在医院内接触到传染病患者发生医院感染，则认为责任在医院。 事例1：某医院A、B小孩同住一病房，B为肠道隔离患儿（志贺氏菌感染
3、），但护士未告知A小孩家长，A、B小孩一起玩耍，导致A小孩腹泻。 -纠纷，医院败诉,2、临床上大约45%的外科医院感染与医疗器械的侵入性操作有关，由于侵入性医疗器械的操作受污染或未消毒、灭菌而发生医院感染，医院要承担责任,事例2： 2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 -事件原因：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。次日开始出现感染 医院损失近600万（医疗+赔偿）,3、医务人员在医疗活动中,违
4、反医院感染管理办法、各种法规、规范、医疗常规等规定,导致住院患者发生医院感染,如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度,同样要承担相应责任。,事例3： 2008年9月西安交大附属医院8名新生儿死亡事件。 2008年9月3日-15日，9名新生儿先后发热，肝脾肿大，8名相继死亡。卫生部指派专家组调查认定属于严重医院感染事件。 1、病原体：金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。 2、传染源：暖箱、手、奶嘴、奶瓶。 3、传播途径：接触传播，手是重要媒介。 4、易感人群：所有收治的新生儿。,教训（卫生部调查通报全国） （1）医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 （2）忽视医院感染管理，未尽感染防控职责
5、。 （3）缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 （4）感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 （5）撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等职能部门负责人的职务。当事人可能涉及医疗事故罪或者重大事故罪、渎职罪三罪。 （6）赔偿：医疗费用全退；另赔偿18万/人。,并非所有医院感染均是医源性感染,事例：有一病人状告某医院，其手背在该院进行手术治疗后发生感染，起诉医院。 法院调查：医务人员并未违反有关规章制度及治疗护理常规，感染并非医院造成（属医院感染，但非医源性感染） 医院胜诉，原告败诉,医院感染控制的难度,感染源方面： 传染病虽然不是医院感染的主要病原体
6、，但往往造成爆发流行，后果严重。在我国，预防和控制传染病在医院内的传播医院感染仍是医院感染管理的重点之一。 频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染（条件致病菌）容易被忽略。而耐药菌则通过医务人员特别是医务人员的手进行传播。,介入性诊疗技术的广泛应用 介入性诊疗技术的应用增加了医院感染的危险性： 与导管相关的感染（呼吸机、导尿、静脉置管） 血液透析造成的感染。 口腔诊疗造成感染。 内镜诊疗技术的应用 带来的感染问题。,医院易感人群增加 使用药物（化疗、免疫抑制剂） 住院的老年人、新生儿 长时间住院着 手术时间长者 长期使用广谱药物者 公民的法律意识增强 依法维权 医生 患者,现存的常见问题,有些医
7、务人员对医院感染管理不重视、院感知识掌握欠缺 科室管理者工作重点侧重于对患者的临床护理治疗，疏于对科室人员进行无菌观念和无菌物品管理的培训及督导。 护士对无菌物品管理执行规章制度不严谨，有开启后使用时间过长现象存在。 无菌操作不规范，为节约成本，一个碘伏棉球反复使用，或注射器重复多次使用。 有些感染的发生与基础护理不到位、病室的环境卫生、空气质量、医务人员手卫生有很大关系。,医院感染控制方案,加强护理管理 医院感染三级管理组织要层层落实责任 严格执行医院感染的各项规章制度 加强医务人员责任心教育和院感知识培训 加强医院感染的监测工作 加强医疗废物管理 加强医院重点部门的管理,一、基础控制工作
8、（护理管理）,病 房 病室整洁、床单元湿式清扫一床一套、输液用止血带一人一带，用后消毒。床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器每日更换消毒，干燥保存。患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）。,治疗车、处置室、换药室,治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入内，每日清洁，紫外线照射消毒每天一次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）。,无菌物品管理及使用,放置合理，有效期内使用，指示胶带标记明确，一次性无菌物品包装合格，无菌物品开启有时间、签名。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时不得使用，溶媒24
9、小时内有效（10分）。,浸泡消毒液,含氯消毒剂每日更换，戊二醛每周更换，浓度足够，按要求进行化学和生物监测，容器每周灭菌2次，护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。,84配制方法及使用范围,500mg/L：84消毒液(1ml)/水(100ml) 应用范围 ： 未污染的墙面、地面、门窗、电话机、电脑键盘、台面、水龙头、门把手等，用擦，拖的方法。 未污染的衣服被褥浸泡30分钟。 未污染的便器，浴盆浸泡30分钟。 使用后的止血带、网套、服药杯、湿化瓶、雾化器管道。,1000mg/L：84消毒液(1ml)/水(50ml) 应用范围 ： 污染的墙面、地面、门窗，用擦，拖的方法。 生活垃圾喷洒消毒
10、. 使用后的抹布浸泡30分钟.,2000ml/L：84消毒液(1ml)/水(25ml) 应用范围 ：污染的墙面、地面、门窗，用擦，拖的方法。 污染的衣服被褥浸泡30分钟. 污染的便器，浴盆浸泡30分钟. 清洁后的拖把消毒(蓝黄红) 传染病人的排泄物、分泌物。,一次性用品使用处理,加药用注射器严禁重复多次使用，用后毁形，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。严禁私自回收（7分）,环境卫生监测,环境卫生每日清洁、消毒并登记，每月有卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整改处理记录（10分）。,消毒隔离,工作人员着装整洁。科室实行标准预防，严格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染病
11、人、耐药菌感染病人应隔离观察并有记录。严格执行无菌操作规则，导管相关性感染防控措施有记录（10分）。,标准预防,标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和微粒隔离。,1基本防护：着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 2.加强防护：着装要求：在基
12、本防护的基础上，可按危险程度使用以防护用品； 隔离衣：进入传染病区时； 防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进入传染病区时； 手套；操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。,医务人员职业暴露后紧 急处理,1、局部处理 用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如70%酒精，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。,2、立即填写职业暴露卡，上报院感办，即刻抽血检测HBV，发
13、生乙肝病人血液职业暴露后，若自身无抗体，应尽早，（最好24小时内，最迟不超过7天）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，剂量为HBIG100IV/ml、2ml，一个月后再注射一次。有抗体，不用注射,3、抗艾滋病病毒药物的使用，是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。暴露后预防性用药的开始时间越早越好，最好在意外事故发生后12小时之内,废物管理,做好医疗废物的分类、保管和处理工作。黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集)；黑色存放生活垃圾。锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标识。科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）。,三、环节控制 重点人
14、群重点关注 住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。,重点科室重点监测,据调查下列科室的感染率较高，应给于重点关注： 综合ICU的感染率较高，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染； 内科中，血液科和神经内科较高。 外科中，烧伤科和神经外科较高。 儿科中，新生儿科较高，主要是呼吸道感染。 - 口腔科 无菌物品标志、灭菌日期、有效期、手卫生、消毒剂。 -内镜 清洗 消毒浸泡时间要求（胃镜肠镜10分钟；支气管镜20分钟；结核杆菌、分枝杆菌45分钟）,重点场所重点巡视,对治疗室、换药室、手术室、供应室、ICU、新生
15、儿监护室、介入室、内镜室、口腔科诊室和消毒间等重点场所要经常巡视，提醒督促做好日常消毒、隔离、保洁工作，并做好登记。,重点环节,耐药菌预防与控制措施 导管相关血流感染防控措施 导管相关导尿管感染防控措施 呼吸机相关肺炎防控措施 外科切口感染防控措施,医院感染暴发,医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，一周内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品，同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品，经同一医师或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源等）。,医院感染暴发事件级
16、别,级突发事件立即报告 1)10例以上的医院感染暴发事件；2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 级突发事件30分钟内报 1)5例以上医院感染暴发； 2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 级突发事件12小时内报告 发生3例以上5例以下医院感染暴发。,医院感染暴发处理流程,临床科室同时发现同种同源2-3例感染病例一报告感染管理科一感染管理科一报告感染管理委员会领导和有关部门(医务科、护理部、检验科、流行病室）一同时一起查找感染源一查找引起感染的因素一然后共同制定控制措施、分析调查资料、写出调查报告，总结经验，制定防范措施,终末控制,医院感染管理应达到的目标 医院级别 发病率 类切口感染率 器械灭菌合格率 少于100床 7% 1.0% 100% 100500床 8% 0.5% 100% 大于1000床 10%
