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1、血流动力学的监测,王 芬,监测内容,HR CVP ABP PAP PICCO,心率监测,正常值：60100次/分 临床意义：判断心输出量 求算休克指数HR/SBP SBPHR反映了心肌耗氧情况,CVP的监测,概述,CVP,右房,上腔V,下腔V,血容量、右心功能,概述,CVP（central venous pressue）正常值为5-12cmH2O 低于5 cmH2O 血容量不足 高于15 cmH2O 心功能不全 高于20 cmH2O 充血性心力衰竭,中心静脉压（CVP）与补液,CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；,PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力,正常中心静脉波形,A
2、心房收缩 C心室等容收缩 X右室射血期 右房开始舒张 V右房快速充盈 Y右室充盈 右房快速排空,穿刺部位,经锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等插入至上腔静脉 通过股静脉插入至下腔静脉 但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉,适应症,各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸部大而复杂的手术 各种类型的休克 脱水、失血和血容量不足 右心功能不全 大量静脉输血、输液,方法,备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第4肋间腋中线右心房位置在同一水平 接三通将输液管排空气泡，静脉导管内充满液体，测压管内液面稍高于预计的静脉压 转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输液瓶与静脉导管相通，用于补
3、充液体并保持静脉导管的通畅,适应症,各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸部大而复杂的手术 各种类型的休克 脱水、失血和血容量不足 右心功能不全 大量静脉输血、输液,方法及内容,备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第4肋间右心房水平腋中线在同一水平 接三通将输液管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面稍高于预计的静脉压 转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅,影响因素,静脉系统容纳全身血量的55%60%。中心静脉压的变化一般较动脉压的变化为早。它受许多因素影响，主要有： 血容量； 静脉血管张力； 右心室
4、排血能力； 胸腔或心包内压力； 静脉回心血量。,护理,测压管零点必须与右心房在同一平面，体位 变动后应重新调零点 判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误 操作时必须严格无菌 通常中心静脉导管的留置时间为1周左右 保持导管通畅，否则会影响测压结果。,护理,低血压时如CVP5cmH2O，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，使其升高至6-12cmH2O 低血压但CVP12cmH2O，应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制入量。 CVP 15-20cmH2O，提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿药及洋地黄类药物。此外，低中心静脉压
5、亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。 必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可以正常，故需要结合临床，综合判断。,动脉压监测 ABP,概述,无创伤性测量法（NIBP） 1.手动测压法 2.自动测压法 有创伤性测量法（IBP）,穿刺途径,首选桡动脉:因位置表浅并相对固定,穿刺易于成功并且易于管理 其次足背动脉:并发症少,但该动脉较细,有时难以触及 然后是肱动脉:应注意预防污染和加强固定,Allen试验,方法 1) 一只手抬高并握拳20秒 2) 同时用力压住桡动脉和 尺动脉 3) 松拳后手掌变白 4) 观察放开尺动
6、脉后手掌颜色 正常结果：手掌5-7秒内变红 阳性结果： 7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管,有创伤性测量法,连接多功能心电监护仪直接动脉测压电脑模块，再将换能器与三通、延伸管、动脉穿刺针紧密连接 测压校零：将换能器与心脏位置水平，关病人端，换能器与大气相通，监护仪上确认归零 监护仪ABP栏显示血压波形，数值即为ABP。每有一次心脏搏血即有一次ABP,有创伤性测量法,换能器的高度 应当认真地注意压力换能器的高度。病人仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低13cm，血压读数就会上升10mmHg；相反，换能器高于或校零时高于心脏水平，血压读数就会下降。,有创伤性
7、测量法,优点:、准确、直接、持续、可靠 缺点:血肿、血栓形成等并发症,并发症,(一）血栓栓塞 (二)导管相关感染 1.局部感染 2.全身感染,有创动脉压监测: 传感器位置,护士必须了解传感器位置的重要性 不准确的读数可以导致错误的治疗 对患者造成危害,肺动脉压监测 PAP,肺动脉压监测,肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PAWP）监测 正常值：PAP为1020mmHg,PAWP为 812mmHg。 PAP反映右心室阻力，即后负荷情况，PAP增高，可导致右心衰竭。 PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP22mmHg，提示有肺淤血，PAWP29.6mmHg提示有肺水肿、左心衰竭；
8、PAWP5mmHg，提示循环血量不足,肺动脉压监测,PAWP和 CO等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目。行此监测可借助SwanGanz导管，因此，将SwanGanz导管引进入临床是监测技术一个重大进步，对ICU的发展起了极大促进作用,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.51.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心排量。,长度110cm,Swan-Ganz 导 管
9、,PiCCO .简便 - 安全 - 快速 - 明确 Simple Safe Speedy Specific,PiCCO技术,PiCCO技术 Pulse indicator Continous CO,适应症,凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等,禁忌症,出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期间,体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉
10、热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积,胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内
11、的血液容量。,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,PiCCO前负荷指标,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP + PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。 ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 X SV / GEDV,PiCCO技术有什么优点？,导管不经过心脏，创伤更小 对每一次心
12、脏搏动进行分析和测量（beat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏 直接给出容量参数， 无需对其它指标（如压力）进行翻译 不受机械通气等外部压力变化的影响 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况， 避免X线造成的困惑 技术容易掌握，并发症少 适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上） 节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上,现在的情况如何?.心输出量! 前负荷如何?.全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗?.每搏量变异! 后负荷如何?.系统血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水!,PiCCO 回答下列相关问题,CO GEDV
13、 SVV SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),血流动力学监测的进展（一）,通过改良的含有光导纤维的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测 分光光度反射技术 一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血流经过的导管末端，反射光经由另一根纤维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧合血红蛋白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算出SvO2 每12秒测量一次，反映5秒内的平均值 对SvO2监测影响最大的是红细胞压积的变化，应进行校正,混合静脉血氧饱和度( SvO2)监测,二氧化碳无创性CO测定,利用二氧化碳（CO2）弥散能力强的特点，将直接Fi
14、ck 原理转化为以CO2来测定CO 监测呼出、部分重吸入气体中CO2测量CO（RBCO）,血流动力学监测的进展（二）,经食管超声多普勒,广泛应用的HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性 由于降主动脉的血流量是CO的70%（降主动脉血流与CO的相关系数是0.92）， 故其计算公式为：CO=降主动脉血流降主动脉的横截面积70%,血流动力学监测的进展（三）,PiCCO是将经肺热稀释技术与动脉脉搏波形分析相结合的方法，基
15、本原理： 1.置入中心静脉导管，从导管注射室温水或冰水 2.置入带温度感知器的特制动脉导管，将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅是右心 3. 采用成熟的热稀释法测量单次CO（3次取平均值），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO的一定关系，获取连续CO及其它参数,血流动力学监测的进展（四）,PiCCO (脉波指示剂热稀释连续心输出量测定),锂稀释法测CO (LiDCO),从中心静脉注入氯化锂(LiCl)后在外周动脉处通过锂敏感探头测锂离子引起的电压变化,通过公式计算CO值 研究结果显示，这种方法简单、易行、准确性高,血流动力学监测的进展（五）,血流动力学监测的进展（六）,植入性连续血流动力学监测,
