胰岛素泵治疗规范课件

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1、,中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素泵治疗规范,指南指引方向,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,+,输入装置,治疗方法,CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线,早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,Time,持续的程序控制的基础胰岛素输注,血浆胰岛素水平,生理性胰岛素分泌,CSII,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;

2、26:1079-87,餐时胰岛素,CSII基本原理：模拟生理性胰岛素作用模式,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,(1)胰岛素泵治疗的目的,作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致： 即控制糖尿病患者的高血糖，以减少糖尿 病急、慢性并发症发生的危险。 相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,(2)胰岛素泵治疗的血糖控制目标,参考：中国糖尿病防治指南血糖控制目标 血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,个体化的血糖控

3、制目标,合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 妊娠时，适当下调目标值： 餐前5.6mmol/L， 餐后2小时6.7mmol/L,2007中国2型糖尿病防治指南,类型选择：选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书 可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 常规浓度：U-100（100U/mL）,（3）胰岛素泵使用的胰岛素类型,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,使用胰岛素泵前的准备工作,医生或医疗小组为患者提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am 以及有低血糖或

4、高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,影响初始基础输注率设定的因素,降糖药物的洗脱期（口服降糖药、中/长效或预混胰岛素）：若在开始泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前1224h输注低于计算剂量50%的胰岛素，以减少低血糖发生的危险性。 活动量 精神和心理状态 年龄,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,(1)胰岛素泵初始剂量的设定,用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 T1DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.40.5） T2DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.50.8） 在使用过程中应根据血糖

5、监测水平进行个性化剂量调整,应根据患者DM分型、血糖水平及体重情况来确定,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）, 用泵前已接受胰岛素治疗的患者 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定 一日总量(U) 用泵前胰岛素用量(U) (70%100%),* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,（2）胰岛素泵初始剂量的设定和分配（示意图）,注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，40%用于基础率。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,基础输注量：18u,餐前大剂量：18u,基础输注率：0.75u/h,早6u,中6u,晚6u,90,50%,

6、50%,1/24,1/3,举 例,1/3,1/3,如何设置初始基础输注率？,基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情 况以及生活状况来设定。 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制 的需要设置为一个或多个时间段。 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般 T1DM采用更多分段。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,指南指引方向,胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,初始胰岛素治疗 有血糖剧烈波动 有低血糖发生 患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过

7、度等）而引起血糖升高 妇女月经前后 妊娠期 血糖未达标 饮食和运动等生活方式发生改变时,以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵血糖精细调整原则 先调基础输注率，再调餐前大剂量,为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量： 基础输注率调整原则：30原则 每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比(也适用于空腹血糖与3点血糖、3点血糖与睡前血糖相比）改变应30mg/dl（1.7 mmol/L），否则需调整基础输注率。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,餐前大剂量调整原则：50原则 每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比 较，改变应50mg/dl（

8、2.8mmol/L）， 否则需调整餐前大剂量。 如有低血糖发生，则先纠正低血糖。,基础输注率调整（30原则）举例,某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素， 早餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。,（餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L）,午餐前血糖与早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （1.7mmol/L）,应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h,某患者用胰岛素泵治疗，午餐大剂量给予10U短效胰岛素， 午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L,（餐前目标血糖 4.

9、4-7.0mmol/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L）,午餐后2h血糖与午餐前血糖差值： 12.7 - 5.5 = 7.2 （2.8mmol/L）,需增加午餐前大剂量,餐前大剂量调整（50原则）举例,校正大剂量的应用,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量， 来加强血糖的控制。 （实测血糖-目标血糖） 校正大剂量（U） = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每1U 胰岛素能降低的血糖值。 1800或1500 胰岛素敏感系数（mmol/L）= 每日胰岛素总量（U） 18 注

10、：短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素敏感系数（ISF）1800/1500法则,患者每1U胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算。,应用校正大剂量时要注意,经验的方法： 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予扣除“活性胰岛素”,防止“矫枉过正”！,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u， 血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血 糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起上路

11、吧,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 一 天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,第三天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1+ 0.2 +0.2,16:00 20:00,0.8+ 0.2 +0.2,20:00 24:

12、00,0.9+ 0.2 +0.2,12:00 16:00,7u,1.0+ 0.3 +0.2,1.2+ 0.3 +0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 三 天,基础率,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体 基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用 30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血

13、糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量， 早餐、午餐大剂量各加一个单位。,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑 精细调整大剂量。使用50原则 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,8u + 1u,早餐前,大剂量,7u+1u +0.5u,午餐前,1.1+ 0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+ 0.2+ 0.2,

14、20:00 24:00,0.9+ 0.2+ 0.2-0.2,12:00 16:00,7u +0.4u,1.0+ 0.3+ 0.2-0.1,1.2+ 0.3+ 0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 五 天,基础率,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,经验的 考虑存 在风险,我们需要科学的方法！,为纠正高血糖，反复补充剂量，导致胰岛素累积,低血糖,纠正高血糖时需考虑胰岛素累积 避免医源性低血糖,活性胰岛素(active insulin) -已经输注到体内的、尚未使用的大

15、剂量胰岛素。 活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代学）， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。 胰岛素累积(Insulin Stacking) -在使用校正大剂量纠正高血糖时，体内仍有显著的残 留活性胰岛素量。,速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（）,在2小时40分时51% of 胰岛素仍有活性,712胰岛素泵可自动追踪体内剩余活性胰岛素, 避免矫枉过正,有效减少低血糖性血糖波动。,CGMS和CSII的联合应用（双C治疗方案）,血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGM）更详细的了解 血糖波动的情况，指导胰岛素泵治疗方案的调整。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,指南指引方向,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和,*