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1、甲 状 腺 结节及分化型甲状腺癌的诊治,概述,甲状腺结节发病率 触诊：3-7% 超声：20-76% 甲状腺癌发病率 占结节中5-15%,1、甲状腺结节定义： 甲状腺细胞在局部异常生长所引 起的散在病变 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别,一、甲状腺结节,2、甲状腺结节的临床表现： 无症状：多数 合并甲亢时：相应症状 压迫症状：声嘶、呼吸及吞咽困难等,一、甲状腺结节,2、甲状腺结节的临床表现： 下述病史和临床表现提示甲状腺癌可能： 男性或儿童患者 警惕甲状腺癌 短期内突然增大 但注意甲状腺腺瘤并发囊内出血 产生压迫症状 如声嘶或呼吸困难 肿块硬实 、表面粗糙不平 肿块活动受限或固定 颈部淋巴结肿大
2、,一、甲状腺结节,3、甲状腺结节的实验室检查： 促甲状腺激素（TSH）：低于正常值，恶性率降低 甲状腺球蛋白（Tg）：多种甲状腺疾病可引起升高 降钙素（Ct）： 100pg/ml提示甲状腺髓样癌,一、甲状腺结节,4、甲状腺结节的检查： 颈部超声：所有甲状腺疾病均应常规检查 甲状腺核素显像：直径1cm且伴有TSH降低 CT、MRI：不优于超声 F-FDG PET：不能准确鉴别结节良恶性 细针穿刺抽吸活检（FNAB） ：敏感度83% 特异度92%,一、甲状腺结节,超声检查在甲状腺结节评估中的作用 评估甲状腺结节的首选方法：超声 某些超声征象有助于甲状腺良恶性的鉴别 良性结节：纯囊性结节 由多个小囊
3、泡占据50%以上结节体积 以上99.7%为良性结节,一、甲状腺结节,超声检查在甲状腺结节评估中的作用 提示恶性表现： 形态：肿瘤前后径和横径的比值A/T1 敏感性32.7-83.6% 特异性81.5-92.5% 边界：边界模糊，声韵缺失或厚薄不均 边缘：不规则 内部成分：实性结节、低回声结节回声不 均匀 沙粒样钙化 结论：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良 恶性，但与医生的技术水平及设备有关。,一、甲状腺结节,甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用： 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同
4、。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。,一、甲状腺结节,甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用 适用于： 结节直径1cm，且伴有TSH降低的甲状腺结节 判断结节是否具有自主摄取碘功能 良恶性结节评估： 热结节绝大部分为良性，不需行NFAB检查 甲状腺癌核素扫描多为冷结节或凉结节， 很少为温结节，热结节罕见,一、甲状腺结节,其他影像学方法在甲状腺结节评估中的作用： CT、MRI检查 不优于超声 F-FDG PET显像 不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性 不作为常规检查项目,一、甲状腺结节,细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用 结节
5、直径1cm 可考虑FNAB检查 除外下列情况： 结节有自主摄取功能的热结节 纯囊性结节 高度怀疑为恶性结节 结节直径1cm 不常规行FNAB检查，如存在下述情况可 考虑行超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象 颈部淋巴结超声显示异常 童年期有颈部放射线照射史 伴血清Ct水平异常升高 结论：FNAB是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异性最高的方法,一、甲状腺结节,5、良性甲状腺结节的治疗方法： 多数 观察 少数,一、甲状腺结节,非手术治疗,手术治疗,良性甲状腺结节手术治疗： 结节出现压迫症状 合并甲状腺功能亢进 位于胸骨后或纵膈内 有恶变倾向 影响美观,一、甲状腺结节,良性甲状腺结节非手术治
6、疗： TSH抑制治疗：不常规使用，多用于结节小的 年轻患者甲状腺肿 131I治疗：用于结节伴甲亢 超声引导下无水酒精注射PEI 经皮激光消融术PLA 射频消融REA 注意： 治疗前需排除恶性 不建议常规使用非手术治疗,一、甲状腺结节,甲状腺癌分型： 乳头状癌PTC 滤泡状癌FTC 髓样癌MTC 未分化癌 注：PTC的高细胞型、柱状细胞、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛侵润型及低分化DTC，复发率高，预后相对较差。,二、分化型甲状腺癌（DTC）,90%,乳头状或滤泡状癌分期,二、分化型甲状腺癌（DTC）,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用 （2）良性甲状腺
7、病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 （5）甲状腺癌发病与碘关系密切,甲状腺癌病因,二、分化型甲状腺癌（DTC）,治疗 一、手术治疗 二、术后治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,一、手术治疗 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术 (3) 全甲状腺切除术 伴颈部淋巴结清扫术,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后治疗： 131I治疗 TSH抑制治疗 外放射治疗 药物化疗 靶向药物治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后131I治疗 131I清甲：除癌灶1cm且无外侵，无
8、淋巴结或远处转移 的DTC外均可用 131I清灶：适用于无法手术切除，但具备摄碘功能的 DTC转移灶 注：妊娠、哺乳、计划6-12月内怀孕者禁忌,二、分化型甲状腺癌（DTC）,TSH抑制治疗 TSH抑制治疗原则： 高危组 TSH0.1mu/L 低危组 0.1mu/L TSH0.5mu/L 多年低危组 0.3mu/L TSH2.0mu/L,二、分化型甲状腺癌（DTC）,分化型甲状腺癌（DTC）危险分层 高危组 低危组 45岁 15岁-45岁 男性 结节直径4cm 无放射性射线暴露史 甲状腺癌灶外侵 无甲状腺癌相关病史 有放射性射线暴露史 无远处转移 甲状腺癌相关疾病史 无颈淋巴结转移 甲状腺切缘
9、阳性 无其他侵润、变异 有远处转移 颈淋巴结广泛转移,二、分化型甲状腺癌（DTC）,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后治疗 DTC术后TSH抑制治疗的作用和副作用 作用 补充DTC患者缺乏的甲状腺素 抑制DTC细胞生长 副作用 亚临床甲亢 加重心脏负荷，心肌缺血 增加绝经后妇女骨质疏松 药物： TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠（L-T4）,二、分化型甲状腺癌（DTC）,TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整 根据TSH抑制目标调整，存在个体差异 已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4 剂量平均1.5-2.5ug/d，老年患者剂量降低20-30% L-T4初次剂量（甲状腺全切），年轻人直接用
10、目标剂量， 50岁无心脏病患者 50ug/d 有心脏病患者 12.5-25ug/d L-T4剂量调整： 1年 一次/4周 查TSH，稳定后次/2-3月 2年 次/3-6月 5年 次/6-12月 用法：早餐前空腹顿服,二、分化型甲状腺癌（DTC）,外放射治疗 不建议常规使用 下列情况可考虑： 局部姑息性治疗为目的 有肉眼可见残留肿瘤，无法手术或131I治疗 疼痛性的骨转移 位于关键部位，无法手术或131I治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,化学药物治疗 DTC对化学治疗不敏感 阿霉素,二、分化型甲状腺癌（DTC）,DTC的靶向药物治疗 用于常规治疗无效 细胞生长因子及其受体抑制剂 多靶点激酶抑制
11、剂 抗血管内皮生长因子药物 表皮生长因子受体抑制剂 DNA甲基化抑制剂等,二、分化型甲状腺癌（DTC）,DTC术后的随访 DTC患者中30%会出现复发或转移，其中 2/3发生于术后10年内 DTC术后的监测 甲状腺球蛋白Tg的测定 甲状腺球蛋白抗体TgAb的测定 颈部超声：1年 3-6月/次 无病生存者 6-12月/次 Dx-WBS选择性用于高危患者 F-FDG、PET、CT、MRI不建议随访应用,二、分化型甲状腺癌（DTC）,发现DTC复发或转移后的处理 可选择治疗方案： 手术切除131I治疗 外放疗TSH抑制治疗 化疗新型药物靶向治疗 甲状腺已完全切除的患者Tg持续升高（10ng/ml） 影像学检查未发现病灶，可经验性给予131I治疗。 治疗后RX-WBS或Tg水平下降可重复131I治疗,谢谢大家,
