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1、高尿酸血症和痛风的药物治疗,中山大学附属第一医院风湿免疫科 许韩师,临床特点,1. 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄减 少，引起的一组疾病； 2. 临床特点： (1)高尿酸血症 (2)急性痛风性关节炎 (3) 痛风性结石 (4)慢性痛风性关节炎 (5)痛风性肾病,临床特点,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，但并不是痛风的同义词，有高尿酸血症者不一定有痛风。 尿酸结晶沉积引起急、慢性关节炎是谓痛风，约有512高尿酸血症患者发生痛风。 男性血尿酸值超过7mg/dl 女性血尿酸值超过6mg/dl 为相对性高尿酸血症，痛风发生率增加。,1. 嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础 内源性
2、合成:谷氨酸 嘌呤 人体内嘌呤来源 体内核酸分解代谢 嘌呤 尿酸 外源(食物)核酸分解 嘌呤,2.高尿酸血症原因 （1）尿酸产生增多 （2）尿酸排泄减少：肾脏75-80%，肠道20-25%，细胞分解2% （3）两者兼而有之,高尿酸血症和痛风主要分为原发性和继发性两大 类 原发性痛风患者中有不到1者为酶缺陷所致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为主要表现，常伴有高血脂、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引起，痛风为其并发症。,高尿酸血症和痛风的病理生理 1.尿酸产生过多(10%)： 原发性：先天遗传基因缺陷：占15%20%，发病早 继发性：多因细
3、胞增殖性或凋亡过快：白血病、溶贫、 放化疗 2.肾排泄尿酸不足(90%)： 高血压、肾动脉硬化、肾炎、糖尿病肾病等。 酒精伤害、利尿剂、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、NSAIDs 、 小量Aspirin、CSA等,药物治疗,痛风急性发作的治疗 间歇期与慢性期的治疗 无症状高尿酸血症的治疗,痛风急性发作的治疗,首选非甾体抗炎药（NSAIDs）,其次秋水仙碱 治疗用药越早越好, 开始用量宜大，症状控制后迅速减量。 急性痛风发作期间不宜使用降尿酸药，因改变血尿酸浓度药物(升高或降低血尿酸浓度）可诱发或延长痛风急性发作。,急性痛风的治疗,秋水仙碱 通过抑制C5a及LTB4生成，减少白细胞的趋化运动，稳定溶酶体酶
4、与02- 。 曾被认为是治疗痛风的特效药，但因有较大的副作用，目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水仙碱，而常使用小剂量用于预防复发。,急性痛风的治疗,英国国家药典（BNF）推荐剂量： 首剂1mg，以后每2-3小时500g，直到疼痛缓解，或出现呕吐、腹泻或总量已达6mg，3天内不得重复。 目前有人认为小剂量同样有效，且副作用相对较小，主要用于预防复发，0.5mg-1mg/d ，连用7-9个月,急性痛风的治疗,糖皮质激素 糖皮质激素口服或关节内注射是终止急性痛风发作的良好办法, 适用于NSAIDs治疗欠佳、肾损害或对上述药物禁忌的患者。,间歇期与慢性期治疗,目标是控制高尿酸血症与预防急性痛风发作。
5、 降尿酸药的使用指征：（1）经饮食控制血尿酸仍超过9mg/dl；（2）一年内急性发作在二次以上；（3）有痛风石或有肾功损害者。,高尿酸血症的治疗,排 尿 酸 药 主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。 （1）羧苯磺胺(丙磺舒 Probenecid)：初始剂量250mg Bid, 两周后增量至500mg tid, 约5%患者可有皮疹、发热、肾绞痛、胃肠刺激等副反应，目前已少用。,高尿酸血症的治疗,（2） 苯磺唑酮(SuIfinpyrozone)：排尿酸作用较丙磺舒强 ，开始剂量50mg bid，逐渐增量至100mg tid，可与丙磺舒合用有协同作用，该药较丙磺舒副作用少。 （3）苯
6、溴马龙(benzbromarone)：是较前二者更强的降尿酸药，起始剂量2550mg/d，逐渐加量，可达100mg/d，没有明显的肝肾毒性，但有胃肠道反应，极少数出现皮疹、发热、肾绞痛和诱发痛风急性发作。,高尿酸血症的治疗,抑 制 尿 酸 生 成 药 别嘌呤醇(Allopurinol) 作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的代谢转化,逐渐氧化生成易溶于水的黄嘌呤从尿中排出,并能在PRPP(5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶)存在时转变成相对应的核苷酸,消耗 PRPP使次黄嘌呤核苷酸合成减少,起到迅速降低血尿酸水平，抑制痛风石和肾结石形成,并可缓慢促进痛风石溶解
7、。,高尿酸血症的治疗,使用方法:宜从小剂量开始，100mg/d , 每周增加100mg,通常300mg/d，最大剂量 600800mg/日。 不良反应：20出现不良反应，5停药 （1）最常见的不良反应有过敏性皮疹和胃肠反应，出现皮疹并不意味者停药，不严重者，皮疹消退后可继续使用。 （2）最严重的是别嘌醇超敏综合征：发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多、肝炎、进行性肾功能不全和死亡。 （3）其他：中毒性表皮坏死松解、发热、白细胞和血小板减少、肝功能损害等。,高尿酸血症的治疗,降尿酸治疗中应注意的几个问题 原有尿路结石者使应用抑制尿酸生成药物，因排尿酸药物可使经肾脏排泄尿酸增加,可能使尿路结石发生或加重。,高尿酸血症的治疗,多饮水：确保尿量2000ml/d以上, 因尿酸排泄增多者, 可引起尿路结石及肾脏损害； 对尿酸生成过多型使用排尿酸剂时，尿中尿酸排泄量增多而析出。 碱化尿液:尿PH5.0时，尿酸溶解度15mg/dl, PH6.0溶解度为22mg/dl, PH7.0 溶解度高达158-200mg/dl ,可用碳酸氢钠等，使尿PH 6.2-6.8为宜。,高尿酸血症的治疗,肾功正常、24小时尿酸排出量在600mg以下时可用排尿酸药；在中等程度肾功损害（肌酐廓清率35ml/分），或24小时尿液中尿酸明显升高者宜用别嘌醇；血尿酸明显升高和大量痛风石者可合用这两种药。,谢谢,
