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1、气道的开放与管理,郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青,2019/4/20,2,内容,呼吸道解剖生理 人工气道的建立 呼吸道的管理措施,2019/4/20,3,呼吸道解剖,鼻 口腔 咽 喉 气管 支气管,2019/4/20,4,气管及支气管的解剖,2019/4/20,5,毛细支气管及肺泡,2019/4/20,6,呼吸道生理功能,口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节 支气管黏膜纤毛运动 咳嗽反射 定期的深呼吸,2019/4/20,7,气管切开的生理改变,气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150ml或50%。降低气道阻力，增加肺泡通气量。 空气、灰尘和微生物的过滤、加温、加湿作用消失,2019/
2、4/20,8,气管切开套管的解剖学位置,带囊套管,无囊套管,2019/4/20,9,内容,呼吸道解剖生理 人工气道的建立 呼吸道的管理措施,2019/4/20,10,建立人工气道的指征,急性呼吸道梗阻 保护反射丧失 大量分泌物 呼吸功能衰竭,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.
3、pp. 115.,2019/4/20,11,建立人工气道的目的,维持气体交换通路 建立分泌物清除途径 连接呼吸机,2019/4/20,12,常用人工气道,咽部通气道 喉罩导气管 联合气管插管 环甲膜穿刺针 气管内插管 气管切开套管,2019/4/20,13,咽部通气道,适应症： 舌后坠阻塞上呼吸道 过大，阻塞气道、恶心 过小，气道开放效果差 鼻咽通气道，可致鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎,2019/4/20,14,喉 罩导气管,适应症： 紧急开放气道 不防误吸、不宜长期通气,Laryngeal Mask Airway,2019/4/20,15,新型喉罩,2019/4/20,16,联合气管插管,201
4、9/4/20,17,联合气管插管,Combitube,2019/4/20,18,气管插管和气管切开,2019/4/20,19,气管插管,优点 建立气道迅速 生理创伤小,缺点 耐受性差 管道阻力 不能进食 声带损伤 痰痂堵塞管腔,2019/4/20,20,两种气管插管进路比较,经口插管 建立人工气道速度快 气管插管口径较大 病人耐受性较差 病人不能进食 口腔不易护理,经鼻插管 病人耐受性略好 部分病人可以进食 口径小于经口插管 操作较经口困难 易发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜损伤、出血,2019/4/20,21,插管深度,口插管（222）cm 儿童（12年龄/2）cm 鼻插管（272）cm,导管尖端在气
5、管中段距隆突23cm,2019/4/20,22,检查气管内导管位置,听诊 观察 ETCO2监测 SpO2监测 胸片,2019/4/20,23,2010年AHA国际心肺复苏指南- 二氧化碳图,2010（新）：建议在心脏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。,2019/4/20,24,2019/4/20,25,当病人发生呼吸暂停时,早发现，早干预!,SpO2在一段时间内读数仍维持不变,EtCO2读数则变为0！,2019/
6、4/20,26,若不能迅速判断插管位置， 病人很可能因为插管误入食道而发生意外！,如果没有EtCO2监测,阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）,如果有EtCO2监测,迅速判断插管位置 有效减少意外发生！,2019/4/20,27,气管插管插到了食管,波形评价：,一个正常的CO2描记图是最好的评价ET插管在正确位置、通气正常的证明。当ET插管插到食道时，就不会感应到CO2，或者只有很小的传输波形显示。,气管插管插到了食管,2019/4/20,28,呼吸环路或气道阻塞,阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）,可能的原因：,呼吸环
7、路的呼气支阻塞； 在上气道有异质体存在。,人工气道部分扭结或堵塞； 支气管痉挛,呼吸环路或气道阻塞,2019/4/20,29,气道插管周围不密封,平台期的斜破混入下降支,可能的原因：,气管内或气管切开插管袖带漏气或泄气 人工气道对患者来说太小,气道插管周围不密封,2019/4/20,30,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的 临床应用,1.确定插管是否在气管 2. .持续监护气道 3. 判断心肺复苏是否有效 4.判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度 8.判断各种原因休克循环衰竭的严重程度,2019/4/20,31,气管导管的固定,胶布固定 绳带固定 弹力带固定 支架固定,2019/4/20,32,
8、气管切开的适应症,消除上呼吸道阻塞风险 帮助清除气管内的分泌物 在咽反射消失时消除/减少吸入风险 头颈部受到损伤或进行外科手术时建立气道（Laws-Chapman，1998） 减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的损伤；,2019/4/20,33,气管切开,优点 病人耐受性好 能够正常进食 管道阻力较小 吸痰较容易 允许长期置管,缺点 需手术切开置管 易导致皮下及纵膈气肿 切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气 可能发生皮下甚至纵膈感染,2019/4/20,34,尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气,建议: 一般女性7.5-8.0的气切导管 一般男性8.0-8.5的气切导管 特殊病人，依具体
9、情况，选择气切导管。,气管切开导管型号的选择,2019/4/20,35,气管插管气管切开时机,没有明确最佳时机，需综合考虑： 安全性-两者相比 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 -7天气管插管显著增加声门损伤发生率 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力,2019/4/20,36,1989年美国胸科协会指南,预期保留人工气道10天，推荐气管插管 预期保留人工气道21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开时机，应根据患者病情变化决定,Consensus conference on artificial airways in patients receiving m
10、echanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.,2019/4/20,37,早期需要行气管切开的情况,原发病在短期内无法恢复 呼吸功能在短期内无法恢复 有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差 保护声带功能,2019/4/20,38,气囊充气,2019/4/20,39,气囊充气最小阻塞容积MOV,用10ml注射器按0.2-0.5ml递进充气 听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音 听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。 注意：1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是
11、准确方式（Adam & Osborne，1997；Dikeman & Kazandjian，1995）。 2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。,2019/4/20,40,气囊管理,使用高容、低压气囊 最小封闭量法（minimal occluding volume technique，MOV）气囊充气 建议使用气囊压力表定时检测气囊压力 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,2019/4/20,41,1).气管壁坏死,出血 2).气管食道漏. 3).导管位置不正, 磨擦管壁, 造成气管壁
12、糜烂、增生、气管狭窄,气囊对气管所造成的伤害,气管狭窄,2019/4/20,42,气囊在下列情况应放气：,病人允许进食 没有吸入的风险 移除气切套管之前,过度充气的气囊压闭食道,2019/4/20,43,气管切开的并发症,急性并发症 出血（轻微或严重） 位置错误插入气管前组织或食管 气胸、纵隔气肿 因气囊疝而造成的套管阻塞,2019/4/20,44,气管切开的并发症,中期并发症 套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。 气切瘘口部位感染。 支气管感染。 由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。 过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病人更常见）。 气管-
13、食管瘘。,2019/4/20,45,气管切开的并发症,后期并发症 当气切套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难 气切部位存留窦道 气管扩张 气囊部位气管狭窄 需要处理的结痂、新生物等。,2019/4/20,46,拔管准备,拔管前24小时密切观察病情 告知病人拔管后可能风险及如何呼救 拔管最佳时机是病人充分休息后，最好是每天的早晨,2019/4/20,47,拔管指导,程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后) 气管插管/切开的最初原因解决 自主呼吸存在且肺功能稳定 有效的吞咽、呕吐和咽反射存在； 充足的营养；充足的睡眠； 病人成功通过气囊放气的检验。,2019/4/20,48,内容
14、,呼吸道解剖生理 人工气道的建立 呼吸道的管理措施,1 吸痰,Suctioning,2019/4/20,50,目的,清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险,2019/4/20,51,吸痰设备,吸痰包 无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。 无菌手套 无菌纱布 注射器（2ml，5ml） 水或生理盐水 简易呼吸器 负压（-80 -120mmHg）,2019/4/20,52,吸痰管选择,2019/4/20,53,多用途密闭式吸痰管,适应征,高通气/PEEP 吸氧化亚氮 分泌物粘稠 传染病人 常规使用
15、,2019/4/20,54,封闭式吸痰设备是否需要定时更换,两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus
16、an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. 一项开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍 Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882.,2019/4/20,55,结论,不需要常规每日更换 使用时间有待确定 最长使用时间67天,2019/4/20,56,吸痰危险及监测,监测 生命体征 痰量及性状 气道反应性 有无出血 肺部听诊 病人感觉,危险 严重缺氧 肺不张 心律失常 误吸 感染,2019/4/20,57,吸痰注意事项（1）,吸痰前向患者解释取得配合 充分氧合:
