《多发性硬化的常见mri征象课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性硬化的常见mri征象课件（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发性硬化的常见MRI征象,河南省桐柏县人民医院,一、概述 二、分型 三、临床表现 四、病理改变 五、临床诊断,六、磁共振检查 七、病灶活动性评价 八、鉴别诊断 九、脊髓MS,一、概述,多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变。髓鞘破坏是主要病理改变，发生在病灶内和病变周围的白质，急性期和慢性病灶内亦见神经元损伤。 MS好发于青壮年，女性更多见，由于脱髓鞘病灶累及部位的不同而呈现多种临床表现。,二、分型,1、国际通用分型（四型） 复发缓解型 ；继发进展型；原发进展型 及进展复发型； 2、少见临床分型（两型） 良性型和恶性型(又名暴发
2、型） 3、亚洲型 视神经脊髓型,1、国际通用分型,复发缓解型（RRMS）： MS的最常见病程类型，80MS患者发病初期为本类型，表现为明显的复发和缓解过程，每次发作均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。随着病程的进展多数在515年内最终转变为SPMS。 继发进展型(SPMS )： RRMS 后的一个病程类型，表现为在复发缓解阶段以后，疾病随着复发不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重的过程。,1、国际通用分型,原发进展型（PPMS）： MS的少见病程类型，约1015MS患者最初即表现为本类型，临床没有缓解复发过程，疾病呈缓慢进行性加重，并且病程大于一年。 进展复发型（PRMS）： MS的
3、少见病程类型，约510MS患者表现为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中有少数缓解复发过程。,2、少见临床分型,良性型（benign MS)： 为MS的少见类型，小部分MS病例在发病15年内几乎不遗留任何神经系统症状及体征； 恶性型（malignant MS)： 又名暴发型MS亦为MS的少见类型，临床呈暴发性起病，短时间内即迅速达到高峰，常导致严重神经功能受损甚至死亡，这2种类型作为补充，与国际通用临床分型存在一定交叉。,3、亚洲型,视神经脊髓型（OSMS)： 对于亚洲人群，首发症状通常为视神经或脊髓受累症状，而脑内病变并不具有特异性。为了强调亚洲人MS与传统的MS不同之处，1996年，日
4、本学者Kira首次提出了OSMS的概念。在此标准中，作者主要强调了OSMS的受累部位为视神经和脊髓，而无小脑及大脑症状。,三、临床表现,MS的临床特征是病变在时间上和空间上的多发性，常表现为症状的发作与缓解交替出现的特点。 首发症状多为肢体无力、感觉障碍、视力障碍、走路不稳等，小脑、脊髓受累可以出现小脑和/或脊髓功能异常，包括小脑性共济失调、眼球运动障碍、构音障碍、截瘫、尿便功能障碍、括约肌功能障碍，还可能出现智能及精神的异常。,四、病理表现,MS主要的病理改变是血管周围炎症、髓鞘脱失、胶质增生以及疾病后期出现的轴索甚至神经细胞胞体的损伤。 MS的病理学特征是在白质出现脱髓鞘斑块。 病理组织学
5、上不同时期的MS斑块表现不同： 急性期新生斑块；亚急性斑块；静止的慢性斑块；活动性慢性斑块。,五、临床诊断,MS的诊断要点包括病灶具有时间和空间的多发性，当然还必需排除其他可能性。,六、磁共振检查,1、MRI检查的意义 2、诊断标准 3、检查指征 4、检查方法 5、形态学描述术语 6、MRI表现,1、MRI检查的意义,MRI作为MS首选的影像学检查方法，在其诊断、鉴别诊断、疾病发展进程的评价，以及治疗效果的评价上均非常重要，成为临床MS诊治中必不可少的检查手段。,2、 2010年McDonald修订版MS诊断标准,MRI 显示的空间多发： 在MS中枢神经系统4个典型部位(室周的、近皮层的、幕下
6、的或脊髓)中，至少2个部位存在1个T2加权像异常信号病灶； 或不同部位再次发作。 MRI显示的时间多发： 在任何时间同时存在无症状的钆强化病灶与非强化病灶； 或参考初始MRI检查，在MRI随访中出现1个新的T2加权像异常信号病灶和/或强化病灶。,3、 MS的MRI检查指征,可能具有原发脱髓鞘的、第一次临床症状表现的病人的MRI检查 复发-缓解型MS的MRI检查 原发进展型MS的MRI检查 小结：在MRI头颅检查之外，应尽可能行脊髓MRI检查。,4、 MS的MRI检查方法,对于脑部检查，要想获得最大的敏感性就需要双回波T2序列和Fast-FLAIR序列相结合。 Fast-FLAIR序列被认为是T
7、2序列的补充，由于其对胼胝体和近皮层病灶的高敏感性，一般建议行矢状面和横断面扫描。 对于脊髓检查，建议使用短回波的梯度回波序列，以减少横断面上脑脊液波动造成的伪影。脊髓背部的横断面成像须采用长回波时间的快速回波序列T2加权序列。,4、 MS的MRI检查方法,若在脑部增强扫描后进行脊髓扫描，则增强扫描T1序列在双回波T2序列之前进行。 急性病灶的强化是可逆的，恢复时间平均3周，其中3%的急性病变增强时间超过2个月。强化也偶尔出现于慢性病灶周边的炎症反应区。,4、 MS的MRI检查方法,强化病灶的识别：强化的病灶是指在T1像上与平扫时相比，有增强的病灶，或是与邻近的正常脑组织相比有增强的病灶。 “
8、新的”病灶：几乎所有的强化病灶在T2像上都呈高信号影。当一个在T2像上新出现的病灶增强扫描有强化时，这个病灶就被定义为“新的”病灶。,5、形态学描述术语,T2像上的高信号病灶定义如下： (1)皮层下病灶：病灶位于大脑半球白质内，不与脑室和皮层接触。 (2)皮层-近皮层病灶：病灶位于大脑灰质和/或近皮层白质内(U形纤维)。 (3)室周病灶：指病灶与侧脑室或第三脑室(少见)接触。幕下病变与第四脑室表面接触不能看作是室周病灶。 (4)胼胝体病灶：矢状位Fast-FLAIR序列对此类病灶最为敏感。 (5)丘脑或基底节病灶：病变严格位于灰质核团内，那些累及灰质核团周围白质纤维束的病变不被包括在内。 (6
9、)幕下病灶：指病变位于小脑、中脑、桥脑和延髓。,5、形态学描述术语,(7)卵圆形病灶：病灶的长轴垂直于侧脑室壁。位于脑室周围，即所谓的Dawsons finger。 (8)巨大病灶：直径大于6 mm的病灶。 (9)黑洞：T1像上的低信号病灶至少存在6个月以上，其T2像为高信号影，是MS神经退化进程的一个标志。（所谓“假黑洞”是指一些活动性病灶带有液体和脱髓鞘成分，其大小和T1像低信号部分在炎症反应消退后及髓鞘生长恢复后减小或消失。) (10)肿瘤样病灶：肿瘤样脱髓鞘病灶的最小直径一般认为是3 cm左右。肿瘤样病灶指活动性病灶，引起广泛的临床综合征，但也可能是无症状的。,5、形态学描述术语,(1
10、1)白质变脏征： 指区别于正常白质的T2高信号影，局灶或弥漫性。这类病变若单独出现不应被认为是异常发现。 (12)存在于脊髓的病灶：MS病人的脊髓病变很常见，其检出增加了MRI对该病的敏感性和特异性。病变有如下特征：呈T2高信号影，直径大于3 mm，长度不超过两个椎体，不造成明显的脊髓肿胀(除非处于急性期)，不侵及整个的脊髓横断面。,5、形态学描述术语,MS斑块在T1像上的信号多变，可表现为低信号、等信号或高信号。 1）低信号可能与病灶中心轴索缺失、病灶带有液体和脱髓鞘成分有关，其大小和T1像低信号部分在炎症反应消退后及髓鞘生长恢复后可减小或消失。2）T1WI等信号与病变的慢性期、无活动及胶质
11、增生有关。3）T1WI也可表现为部分或完全高信号，这种现象并不少见，尤其对于继发进展型MS，其确切机制尚不清楚，与脑萎缩和致残性有关，增强扫描一般不强化。,6、MRI影像表现,1）、特异性早期MS征象：“点线征”、“条纹征” 2）、经典征象：“直角脱髓鞘征” 3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征” 4）、儿童MS恢复期特异性征象：“轨道征” 5）、其它典型征象：“煎蛋征”、“晕环征” 6）、其它常见征象：“融冰征”、“膏药征”、“树征”、“轨迹征”、“犄角征”和“倒逗点征”,“条纹征”是指胼胝体下出现垂直于室管膜的条纹状高信号。“点线征”的定义是胼胝体下的室管膜出现不规则的圆点与细线相连
12、的高信号。这两个征象是MS较敏感的早期征象，可见于脑内未出现经典MS斑块的患者，因此要认识这些重要的征象。 胼胝体是连接大脑半球的白质纤维束，是MS常累及的一个部位，矢状位薄层T2-FLAIR图像可以较质子密度图像及自旋回波图像更好地发现MS病变。矢状位的T2 FLAIR成像也因此成为评价MS不可缺少的序列。,1）、特异性早期MS征象： “点线征”、“条纹征”,1）、特异性早期MS征象：“点线征”、“条纹征”,胼胝体下缘“条纹征”,正常室管膜结构,胼胝体下缘“点线征”,1）、特异性早期MS征象：“点线征”、“条纹征”,胼胝体下缘“点线征”,胼胝体下缘“点线征”,1）、特异性早期MS征象：“点线
13、征”、“条纹征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,“直角脱髓鞘征”是多发性硬化的特征性征象，两侧侧脑室旁为白质通道面积最大、髓鞘最密集的区域，发生在侧脑室周围的病灶多与侧脑室壁垂直，像手指一样平行脑室周围静脉放射的方向。脑室旁白质内的深髓静脉走行方向是直线性，与脑室壁相垂直，其静脉回流入室管膜下静脉。多发性硬化髓鞘破坏正是围绕着这些深髓静脉。病理学家将这种围绕静脉血管出现的脱髓鞘改变称为Dawson手指征（Dawsons fingers）。这种征象在矢状位、轴位、冠状位均可以观察到。,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,活动期“直角脱髓鞘征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,活动期“直角脱髓
14、鞘征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,活动期“直角脱髓鞘征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,活动期“直角脱髓鞘征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,静止期“直角脱髓鞘征”,静止期“直角脱髓鞘征”,2）、经典征象：“直角脱髓鞘征”,MRI增强扫描是检测MS活动性病灶的敏感方法。静脉注射含钆对比剂后， 病灶可呈斑点状、斑片状、结节状强化、条带样或环形强化，MS强化的斑块易见到不完全的环形强化，称为“开环征”，或称为“弓形征”。 不完整环状强化是脱髓鞘病灶的特异性征象。不强化的部分位于与皮质或脑室接触的位置，表示炎症反应程度较低。此征象有助于MS与肿瘤样脱髓鞘、真性肿瘤（胶质瘤、转移瘤）及
15、感染性病变的鉴别。,3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,MS“开环征”、“弓形征”多见的原因： 室周、近皮层为MS病灶发生的典型部位（2010年McDonald修订版诊断标准中MS病灶发生的四个典型部位为室周、近皮层、幕下或脊髓) ； 强化多位于MS病灶的边缘（此处炎症反应强烈，血脑屏障破坏明显）； 与脑室或皮层接触的部位炎症反应程度较低而不强化。,3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“开环征”(箭头),3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“开环征”(箭头),3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“开环征”(箭
16、头),“弓形征”(长箭头),3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“开环征”(箭头),“弓形征”(长箭头),3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“开环征”(箭头),3）、特异性增强征象：“开环征”、“弓形征”,“弓形征”(长箭头),“轨道征”：见于儿童MS恢复期，表现为T2WI内囊后肢中心部分相对正常的低信号，内囊内垂直内囊的方向可见短小线状高信号，内囊周边部分呈线状高信号。 从病理生理角度考虑可能为：内囊后肢的周边接近灰质核团，空间结构较为疏松，因而水肿更加明显；垂直内囊的短小线状影，从病理角度分析，由于小静脉在此处走行基本垂直内囊，因此它可能是围绕周围小静脉脱髓鞘病灶的炎性浸润。,4）、儿童MS恢复期特异性征象：“轨道征”,4）、儿童MS恢复期特异性征象：“轨道征”,“轨道征”,急性期及亚急性期的MS斑块多呈卵圆形或圆形， 有膨胀感，呈长T1、长T2异常信号，信号多不均匀，斑块周边多可见等信号成分，周围可见因血浆蛋白渗出的水肿带，称为“煎蛋征”。 扩散加权成像显示，急性期斑块的ADC值常升高， 这主要是由于
