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1、,胆管结石护理查房,目录,CONTENTS,胆管结石的概述,病因和病理,病例介绍,胆管结石的治疗,胆管结石的护理,胆管结石概述,胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病. 肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石. 肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部以下的结石(肝总管结石和胆总管结石）.,病因和病理,胆道蛔虫,营养不良,结石形成的重要因素,结石形成的必要条件,发病特点,常见的发病特点,临床表现,肝外胆管结石的临床表现,腹痛、黄疸,发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染,寒战、高热,结石阻塞继发胆道感染的典型表现,消
2、化道症状,恶心呕吐、腹胀嗳气,肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。,辅助检查,首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 ，,可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据,可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/
3、或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,非手术治疗,常见的手术方式,胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术。 。,胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。,Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。,经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。,常见的手术方式,胆总管切开取石T管引流胆道造影手术方式,T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40
4、cm, T管引流的主要目的是（1）引流胆汁 （2）引流残余结石（3）支撑胆道,常见的手术方式,左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术,病历,病历介绍,病历,现病史 2床，患者李承初，男，40岁，自述5天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒，无皮肤巩膜黄染，当地医院行MRI检查：肝内胆管结石，现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石”收入我科，患者病程中精神可，饮食睡眠尚可，二便正常。 既往史 无特殊 过敏史 无特殊 个人史、家族史 无特殊,病历,病情进展 2017-01-04 入院积极完善相关检查 2016-11-02 血生化回示：总胆红素24umol/L,直接
5、胆红素21umol/L，间接胆红素3umol/L，其余抽血结果也大致正常 2016-11-05 我院CT结果回示：1.胆总管上段、下端结石，左肝内胆管结石并胆系梗阻 2016-11-10 排除相关手术禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道镜碎石取石+T管引流术 2016-11-12 复查血常规：白细胞7.5*109/L,中性粒细胞73%，血红蛋白131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素10.2umol/L,护理诊断,潜在并发症,护理措施-术前,1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适
6、体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 护理评价:患者疼痛减轻,护理措施-术前,2、有窒息的危险 护理目标 患者未出现窒息的现象 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口 护理评价 患者未出现窒息的现象,护理措施-术前,3、焦虑/知识缺乏 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备 护理措施： 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理
7、 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,护理措施-术后,护理措施-术后,1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受,护理措施-术后,2、体液不足 护
8、理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常 护理措施 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。,护理措施-术后,3、体温过高 护理目标 患者体温降至正常 护理措施： 1）遵医嘱予以物理降温 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 4）遵医嘱正确使用抗生素 5）补充营养和水分。 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 7）加强心理护理 护理评价：患者反复低热。,护理措施-术后,4、营养失调 低于机体需要量
9、护理目标： 患者体重无明显减轻 护理措施： 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。 护理评价：患者目前体重无明显减轻,护理措施-术后,5、引流管失效的可能 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： 1）妥善固定各引流管 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 3）严格交接班 4）每日更换引流袋，严格无菌操作 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,护理措施-术后,6清理呼吸道低效 护理目标
10、：患者呼吸正常 护理措施： 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除 护理目标：患者呼吸正常,护理措施-术后,7、跌落/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 2）护士加强巡视 3）严格交接班 4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 5）保持床单位整洁干燥 6）协助患者翻身、行防褥护理 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象,护理措施-术后,8、知识缺乏 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识 护理措施 1）告知患者及家属术
11、后相关的护理知识 2）对患者留置T管进行宣教 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识,护理措施-术后,9、潜在并发症 一、出血 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染） 三、胆漏 四、静脉血栓,护理措施-术后,出血,感染,胆漏,静脉血栓,监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药,1）每日行口腔护理、尿道口护理 2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。,上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血
12、压下降、休克（保持引流通畅）,鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等,健康指导,活动：根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。,复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。,T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每天更换引流袋1次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行,饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分,提问,提问： 1、T管引流的目的？ 2、胆漏的临床表现？,答案,T管引流的目的： 1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。 2、防止发生胆道狭窄 3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况 4、术后可通过局部窦道处理残余结石 胆漏的临床表现： 1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大 2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 3、心率增快、血压下降、休克,演示完毕，感谢您的聆听,
