内分泌常见疾病课件

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1、内分泌常见疾病诊治,内分泌系统及功能,内稳态 生长 发育 生殖 应激,www.cushings- images/endocrine.jpg,内分泌常见病与多发病,糖 尿 病 (Diabetes Mellitus),From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,世界范围糖尿病的流行及发展趋势,2008 ADA 2007246 million 2025380 million New diagnosis 7 million / year,估算城市糖尿病消费188.2亿，占总卫生费4%

2、无并发症者19%，有并发症者81% 平均普通糖尿病病人年费用3726元 平均有并发症者年费用13897元,中国糖尿病的流行病学调查,2002年上海复旦大学公共卫生学院的局部调查,一、分型 1型：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。 免疫介导：胰岛细胞抗体、胰岛素抗体或谷氨 酸脱羧酶抗体阳性，青少年多见。 LADA(1.5型）：Latent autoimmune diabetes in adults.成人隐匿性自身免疫性糖尿病。 特发性：遗传性强，与HLA无关，缺乏自身免疫损 伤的免疫学证据。 2型：胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏； 或胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。,特殊类型 1.胰岛细胞功能基因缺陷-MO

3、DY16，属 常染色体突变；此外还有线粒体基因突变。 2.胰岛素作用遗传性缺陷。 3.内分泌疾病-皮质醇增多症、肢端肥大等。 4.胰腺外分泌疾病； 5.药物或化学品； 其它若干。 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 筛查：妊娠2428周，口服葡萄糖50g OGTT: 口服葡萄糖100g IGT按照糖尿病处理,二、病因与发病机制 -多基因遗传异质性疾病 （一）1型糖尿病： 免疫介导性糖尿病： 1.遗传因素：6p-HLAA.B.C；DR.DQ.DP 2. 启动自身免疫：病毒感染，胃肠道屏障 3. 免疫学异常：ICA、IAA、GAD65 4. 进行性

4、胰岛B细胞功能丧失 5.临床糖尿病：少量胰岛细胞（10%） 6.糖尿病进展,（二）2型糖尿病： 1.遗传因素：多基因、广泛的遗传异质性 （基因诊断-MODY、线粒体基因突变糖尿病） 2.环境因素：老龄化、营养、肥胖、体力活动减少、 生活方式西化、子宫内环境不良等等。 3.胰岛素抵抗/高胰岛素血症： 胰岛素分泌第1相消失 4.糖耐量减低（IGT）/空腹血糖调节受损（IFG） 5.临床糖尿病,最新研究发现： IFG患者细胞功能损失近50 IGT阶段B细胞功能丧失80,三、临床表现 （一） 1型：起病急，常突然出现多饮、多尿、 多食，易出现酮症酸中毒。 环孢菌素+胰岛素治疗促进缓解。 亦可见自行缓解

5、数月-2年，此后需 胰岛素终身治疗。 （二）2型：典型为“三多一少”，出现此症状 多有2年以上病史。相当病人是查体 或因其它病就诊时才发现。 糖尿病急性并发症的临床表现： 1.酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷 2.感染：皮肤化脓性感染、结核、尿路感染,糖尿病慢性并发症的临床表现 1.心血管疾病：冠心病，植物神经病变-固定心率； 无痛性心梗；肢体/端坏疽。 2.脑血管病变：腔梗塞、腔出血。 3.肾脏病变：肾小球基底膜增厚，滤过率(GFR) 微量蛋白尿/间歇性蛋白尿持续性蛋 白尿(GFR) -临床白蛋白尿终末期 肾病氮质血症、肾衰。 4.神经病变：感觉异常肢端麻木、疼痛；植物神经 功能紊乱阳痿、泌汗异

6、常；胃肠神经 病变、神经性膀胱、体位性低血压、颅 神经病变。,5.眼底：视网膜微血管瘤、出血、渗出、新生血管形 成-视网膜剥离-失明。白内障、青光眼、 屈光不正 6.其他：骨质疏松、骨痛；皮肤病变；糖尿病足； Charcot关节等,糖尿病合并褥疮,李XX ，男，75岁；住院费用：！ 住院时间：2008-2-102008-7-25，总计166天,糖尿病足,谢XX，女，63岁；住院费用：29144.20元 住院时间：2008-11-172009-1-18，总计62天,糖尿病足,任XX，男，68岁；住院费用： 32716.12元 住院时间：2009-6-3住院中，总计 82天,四、实验室检查及诊断

7、1.尿糖、尿酮体、尿微量白蛋白 2.血糖 3.糖化血红蛋白：812w血糖水平， 糖化血浆白蛋白：23w血糖水平 4.血浆胰岛素、C肽（释放试验） 5.自身抗体GDA、ICA、IAA 6.血脂：甘油三脂、胆固醇,7.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 75g葡萄糖配成25%溶液，5分钟内喝完。 儿童1.75g/Kg，但总量 75g 8.静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT): 胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征、 实验研究等。 OGTT注意事项： 1.晚餐后禁食，可饮水，第2天清晨空腹进行。 2.试验前3-6天需进食适量碳水化合物，主食4两 3.试验前、试验中卧床休息。 4.禁烟、酒、咖啡等刺

8、激性物质。,OGTT结果分析： 1. FBG 7mmol/L 或2h血糖 11.1mmol/L糖尿病。 2. 7 .8mmol/L 2h血糖 11.1mmol/L, 诊断为 葡萄糖耐量减低（IGT)。 3. 6 .1 空腹血糖 7 mmol/L， 空腹血糖调节受损（IFG)。 糖尿病诊断标准： 1. 糖尿病症状随机静脉血浆葡萄糖 11.1 ， 或FBG 7 ，或OGTT 2h PG 11.1 mmol/L。 2.无典型症状，需两次以上血糖达标确诊。 不主张行第3次糖耐量试验。,五、治疗,(一）饮食治疗 （二）运动治疗 （三）药物治疗 1.口服降糖药 磺脲类： 优降糖、美吡达、糖适平等 作用机理

9、：促进胰岛素分泌(30%残存) 增强胰岛素敏感性。 适应症： 非肥胖2型糖尿病 非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈，那格列奈 作用机理：与磺脲类作用位点不同 适应症： 同磺脲类,双胍类： 二甲双胍、苯乙双胍 作用机理：抑制葡萄糖吸收，增强胰岛素敏感 性，促进葡萄糖转运，降低糖异生。 适应症： 肥胖的2型糖尿病首选 -糖苷酶抑制剂：拜糖平、倍欣 作用机理： 抑制淀粉转化为单糖延缓葡萄糖吸收。 适应症： 肥胖的2型糖尿病首选。 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮 作用机理：增强胰岛素敏感性， 适应症： 胰岛素抵抗2型糖尿病,2.胰岛素 适应症： 1型糖尿病、 2型糖尿病中口服药失 效者、存在严重并发症者

10、，感染、结 核，妊娠，手术，全胰腺切除。 副作用：低血糖、过敏、脂肪萎缩、视力模糊、 抗体、体重 种类：来源-基因重组人胰岛素/猪/牛胰岛素 胰岛素类似物 作用时间-速效、短效、中效、长效 方法：普通注射、胰岛素笔、胰岛素泵 黎明现象Somogyi现象,3.胰升糖素样肽1(GLP-1)类似物 二肽基肽酶（DDP）抑制剂 GLP-1可以 刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌； 抑制胰升血糖素，减少肝糖输出； 延缓胃内容物排空； 改善外周组织对胰岛素的敏感性； 抑制食欲及摄食 GLP-1 在体内迅速被DDP降解而失去活性。 4.胰腺移植、胰岛细胞移植,（五）血糖控制标准-尽可能达到正常水平。 （六）

11、疗效监测-self-monitoring of blood glocuse （七）糖尿病合并妊娠的治疗。 （八）糖尿病慢性并发症的治疗 六、预防 三级预防高危人群糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic ketoacidosis 高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,DKA HONKDC 病史 青少年，DM史 老年，常无DM史 诱因 感染，INS中断 感染，脱水 起病 较慢（24d） 更慢（数天） 症状 厌食恶心呕吐 嗜睡幻觉震颤抽搐 口渴多尿昏睡 体征 皮肤 失水干燥 失水 呼吸 深快 加快 脉搏 细速 细速 血压 下降

12、下降,DKA HONKDC 化验 尿糖 2+4+ 2+4+ 酮体 2+4+ 2+ 血糖 16.733.3 33.3 mmol/L 血钠 降低/正常 增高 血钾 正常/稍高 正常/增高 pH 降低 正常/降低 CO2-CP 降低 正常/降低 血浆 正常/稍高 显著增高 渗透压 350mosm/L,治疗 补液 量、速度，盐、糖，等渗/半渗，晶胶比 小剂量胰岛素 优点-安全，100200uU/ml 纠正电解质、酸碱失衡 处理诱因、防治并发症 感染 可为诱因，也可是并发症 休克 感染、急性心梗 心衰、心律失常 补液、血钾 脑水肿 缺氧、补碱、血糖 肾衰 改善肾功、透析,复习思考题,糖尿病的分型？ 糖尿

13、病的诊断标准？ 糖尿病的口服药物适应症与常见副作用？ 胰岛素的适应症与副作用？ 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则？ 糖尿病非酮症高渗性昏迷的治疗原则？,甲状腺疾病 (Thyroid Diseases),甲状腺激素反馈调节,甲状腺激素的生理作用,甲状腺机能亢进症 (Hyperthyroidism),简称甲亢，系甲状腺产生甲状腺激素过多所引起的甲状腺毒症。,甲亢的分类,甲状腺甲亢 1.Graves病GD 2.甲状腺炎并甲亢 3.结节性甲状腺肿伴甲亢 4.功能自主性腺瘤 5.滤泡状甲状腺癌 6.新生儿甲亢 7.碘甲亢 垂体性甲亢：垂体TSH瘤/TSH细胞增生 垂体对TH不敏感 HCG相关甲亢：绒毛膜癌、葡

14、萄胎，恶性肿瘤 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢,Graves病(GD)病因与发病机理 （一）遗传因素 同卵双胞胎发生率30-60%，异卵双胞胎发生率3-9% 。 HLA-Bw46、B5为中国人患病的相对危险因子。 （二）精神、环境因素 精神创伤、感染应激等，神经-免疫-内分泌交互作用。 （三）免疫功能异常：,*促甲状腺素受体抗体 TRAb ( TSH- receptor antibodies) TSAb (thyroid stimulating antibody) TSBAb (TSH stimulating blocking antibody) TGI (thyroid growth imm

15、unoglobulins) * TSAb可经胎盘致新生儿甲亢。,临床表现 典型表现：甲状腺肿大，甲状腺毒症，突眼。 女性多见，女/男5/1，20-40岁多发。 （一）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大。质 软、表面光滑、无压痛、随吞咽上下移动 可触及细震颤或闻及血管杂音。 甲状腺大小与病情轻重无明显关系。,（二） 甲状腺毒症高代谢症群 T3T4分泌增多代谢，产热、散热 患者皮 肤潮湿、红润，怕热、多汗 可有低热；高热危象！ 糖 代 谢：吸收，氧化利用，肝糖分解 合并 IGT/DM。 脂 代 谢：胆固醇分解 血胆固醇 蛋白代谢：分解，负氮平衡削瘦、体重 乏力；尿肌酸排出。,精神、神经系统 烦躁、易怒，紧张、多虑、失眠。躁狂/精神分裂 偶有淡漠、抑郁者。手、舌震颤，腱反射亢进。 心血管系统 心悸、气短；心动