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1、2019/4/19,1,抗菌药物临床合理应用的原则,龚 磊 遵义医学院附属医院药剂科 E-mail:,2019/4/19,3,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,2019/4/19,4,2019/4/19,5,抗生素时代感染仍是 人类健康的主要威胁之一,IIIIIIII,2019/4/19,6,目前抗感染所面临的形势,病原体的变迁、耐药现象突出 不良反应严重 人口老龄化 社会经济发展不
2、平衡 易感人群增加,2019/4/19,7,新出现或“再出现”的感染性疾病,新病原体不断出现-HIV/AIDS、Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis 老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶. 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!,2019/4/19,8,院内感染,2019/4/19,9,临床关注的耐药问题 Re
3、sistances of Clinical Concerns,革兰阳性细菌 金匍菌 MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类 非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌) 喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类,2019/4/19,10,协和医院 61.9% 北京医院 73.7%,华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 12.4%,浙大一附院54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA
4、 在中国,2012中国CHINET,2019/4/19,11,2012年感染菌群分布情况,2019/4/19,12,不良反应严重,19992009年药物不良反应的报道共7111例，其中抗感染药物引起者占31.36%，涉及药物75种。,2019/4/19,13,不良反应严重,2019/4/19,14,他们已经走了，还剩几个！,白霉素,无味红霉素,创新霉素,磺胺,吡哌酸,萘啶酸,新霉素,麦迪霉素,土霉素,四环素,曲伐沙星,格帕沙星,替马沙星,头孢氰甲,头孢来星,头孢塔齐定,苄星西林,司帕沙星,甲氧西林,2019/4/19,15,当您治疗严重感染的时候， 您也许不会有 第二次 机会！,2019/4/
5、19,16,导致抗感染严峻形势的原因,药物方面 机体方面 研发过程 主观因素 细菌因素,2019/4/19,17,药物方面,药物使用：用药剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途径错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。,2019/4/19,18,抗菌药物使用常见问题, 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,2019/4/19,19, 给药途径或给药间隔时间不恰当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的
6、抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施 无指征或指征不强的预防用药 在无循证依据支持下，使用新的、昂贵的抗生素。,2019/4/19,20,08年3月20日轻度紫绀、喘息加重、无尿、血压下降、肺部感染、心肺功能衰竭 08年3月21日，呼吸停止，光反射消失，桡动脉消失，双侧瞳孔散大，患者死亡,病情进展：,现病史： 患者刘X，女性，69岁，汉族，因尿频、尿急3天，加重1天无发热,自述口服抗生素（阿莫西林） 4天后未见好转，门诊以1.泌尿系感染，2、脑胶质瘤术后于07年9月10日入院。 既往史： 患者于2000年9月8日及2001年10月22日，因患脑胶质细胞瘤，
7、在某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良嗜好，无家族遗传病史.,病例1,2019/4/19,21,抗生素使用情况,病例1,2019/4/19,22,药 敏 结 果,病例1,2019/4/19,23,用药分析,病例1,2019/4/19,24,病例2,高X，男，81岁。2007年11月20日无诱因腹泻，2-3次/日，黄色成形便，未与诊治。第二日，4-5次/日，伴饭后呕吐，便常规正常。随于23日入住西安某医院。诊断：急性细菌性痢疾 药物治疗：给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑、脂肪乳等抗炎、支持对症及口服金双歧、思密达等治疗6天，疗效不佳，大便仍为粘液脓血10余次/日。 2007
8、年11月26日以“腹痛待查、结石性胆囊炎”转院。近20天间断使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物用于治疗结石性胆囊炎。 肠镜（12月12日）：伪膜性肠炎。 治疗给予万古霉素、甲硝唑治疗伪膜性肠炎。 结果：状况逐日下降，多脏器功能衰竭、肺部感染、下消化道出血、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、弥漫性血管内凝血、伪膜性肠炎，于2007年12月17日死亡。,2019/4/19,25,病例2,2019/4/19,26,机体方面,婴幼儿 肝功能减退 肾功能减退 老年人 妊娠 哺乳期妇女,个体化用药群体,2019/4/19,27,婴幼儿特点,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除
9、慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多,2019/4/19,28,治疗原则,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,2019/4/19,29,肝功能减退,原剂量或略减剂量 谨慎或减量 避免使用 有肝损害病史,2019/4/19,30,药物选择,2019/4/19,31,肾功能不全应用原则,首剂常量 以后给药方案： a. 常量，延长给药间隔 b. 减量，间隔时间不变 c. 上述a和b法结合起来,2019/4/19,32,减退程度划分,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90-120 5080 10-50 442 血尿素氮(mmol/l) 3.2
10、-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 71.4 (mmol/l),2019/4/19,33,肾功能损伤减量法,轻度肾功能损伤 2/3 1/2 中度肾功能损伤 1/3 1/5 重度肾功能损伤 1/5 1/10,2019/4/19,34,药物选择,2019/4/19,35,老年人的治疗原则,及时控制感染 选用杀菌剂 肾毒性 肝毒性 注意不良反应 用药剂量个体化 防止二重感染,2019/4/19,36,妊娠期用药原则,没有绝对安全药物 母亲胎儿时考虑 短时间、小剂量 谨慎选用药物 避免早期用药，口服,2019/4
11、/19,37,选药参考,2019/4/19,38,哺乳期用药原则,短效 安全大 避免药物峰浓度喂养 减少用药次数,2019/4/19,39,乳汁中药物浓度,2019/4/19,40,研发过程,病例少, 不足以评价新药的安全性。我国新药审批办法规定期为1824例，期为100对，期为300 500例以上； 年龄范围窄,期为1845，和期根据药品适应症可以放宽，但不具备在特殊患者人群（如老年、儿童患者）中使用的实际经验（肿瘤药除外）； 条件控制较严,有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、造血系统异常的患者不参加试验。,2019/4/19,41,主观因素-不太熟悉,考核236名医院管理和医师 80%医师不
12、清楚药品不良反应的概念。 70%医师中对指导原则中预防使用抗菌药物的时间、时机等要求回答不正确,2019/4/19,42,主观因素-不太熟悉,2004年7月，吴女士因身体不适来到成都市第一人民医院输液治疗。一名医生给她开了“注射用甲黄酸培氟沙星”、“氯化钠注射液”等药物，输液后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士的丈夫发现“培氟沙星”说明书第五条强调“稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液”。随后医生闻讯赶来停止输液。事发后，院方立即对病人进行了等一系列检查和观察。经双方协商，院方退还了吴女士就医的一切费用，并书面承诺“愿意承担此次用错稀释溶液而引发的后遗症” -2004年7月28日,2019/4/19,
13、43,细菌因素-耐药性,2019/4/19,44,耐药机制,2019/4/19,45,45,世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（2003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则（2004） 卫生部： 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15) 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2) 关于抗菌药物临床应用管理有关
14、问题的通知(2009.3.23),2019/4/19,46,46,中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开 (2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办),陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章 中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素 具体措施： 1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担 2.促进抗生素合理使用 3.提出政策建议,2019/4/19,47,47,卫生部（2009.11.25）,普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,中法医院感染控制研讨会（2010.3.812.北京）,2019/4/19,48,48,抗菌药
15、物使用率高 我国调查住院患者的使用率为 79% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际水准,指导原则出台背景,2019/4/19,49,合理用药基本原则,1.严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征; 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物; 3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药; 4.综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点; 5.联合应用抗菌药物必须有明确指征; 6.严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,2019/4/19,50,原则一,2019/4/19,51,临床实践-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-
16、舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者体温36-37；WBC4.77109/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变,无指征使用 抗菌药物,2019/4/19,52,临床实践-（2）,无指征使用 抗菌药物,2019/4/19,53,原则二,2019/4/19,54,临床实践-（3）, 患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢硫脒？,没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌,2019/4/19,55,原则三,按照药物的抗菌作用特点 及其体内
