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1、,核心条款学习体会,罗湖医院三甲办 李巨奇,三级综合医院评审标准(2011年版),1989年以前,1989年-1998年,1998年-2005年,2005年-2011年,2011年-至今,医院等级评审历程,1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开。 提出科学化、标准化、常规化、规范化。 1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。 提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。,1998年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定暂停第二周期医院评审工作。 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩
2、固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009医院管理年活动 2008-2009医疗安全百日专项检查 2008.5医院管理评价指南（2008版） 2009.医疗质量万里行活动 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证,2011-04-18：卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2
3、011年版）的通知 2011-12-13：卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知 2012-03-12：卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 2012-08-08：广东省卫生厅印发广东省医院评审标准与评价细则,开展医院等级评审“ ”,三甲医院创建核心条款解读,卫生部 回头看,回头看,的主要原因,未经区域规划导致盲目评级：目前我国只有7个省份制定了医疗机构设置规划，24个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况下盲目进行。2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置了一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。 各
4、地标准不一，执行不严，通过率过高：浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医院名单，全省26家医院申报，21家通过，通过率高达80.8%。广东省公布的“三甲医院”名单，东莞厚街医院等多家镇级医院也赫然在列。 盲目上马，观念陈旧：重启等级评审后，有条件的医院纷纷评“三甲”，没有条件的创造条件挤进三级。不少医院不断圈地扩建、大手笔引进先进医疗设备，为挤进“三甲”做好各种硬件准备。盲目上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生，造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。,三甲医院创建核心条款解读,卫生部 回头看,的主要目的,摒弃旧标准，实施新国标：旧的三甲”医院评审有损公益性，改变过去
5、过分看重医院规模和硬件设施的评价标准，转向对医院内涵建设的评价，严格落实评审标准“内容只增不减，标准只升不降”的大原则 。 遏制新一轮医院等级评审的数量扩张 ：符合区域卫生规划，体现不同等级医院的功能定位，综合医院整体管理、服务和质量，防止众多医院一哄而上争创三级医院 。,三甲医院创建核心条款解读,卫生部 回头看,等级评审“新国标”的几点变化,三甲医院创建核心条款解读,新国标,新国标实施细则的分类,三甲医院创建核心条款解读,新国标,的概念,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格标准以上的要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心
6、条款，以“”号标志的条款。 大部分为院级、职能部门、科室三级交叉，需要三级进行资料的准备。,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,新国标 的章节分布,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,48,新国标 涉及内容,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,的评审结果,三甲医院创建核心条款解读,自评标准,100%,80%,40%,100%,80%,40%,其中，48条核心条款 （标注号）,核心条款,评审的性质结果,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,的PDCA循环实施,三甲医院创建核心条款解读,检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施,处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进,计
7、划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划,执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 详细记录,核心 条款,体现全面质量管理全新理念,核心条款,评审的最大不同点,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,资料准备的观念要改,真正体现“以病人为中心”：站在病人视角上看待整个医疗护理的全过程，具体落实到医院管理、医疗、护理等评审细则中。 体现了持续改进的理念：新的评审放弃了原来扣分的方式，而改用国际通用的ABCD四项打分法。 体现医院自评在评审中的作用：医院、科室要经过为期6个月的自评期，自评过程中要对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。 患者满意度调查为评审的硬指标：医院、科室开展自
8、我实施满意度调查，或开展独立第三方实施监测，监测工作要常态化，不能以运动式方式开展，为行政监管者、医院管理者、业内评价、社会评价提供参考指标。,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,核心条款资料的准备 (仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,双向资料的两手准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,横向资料,纵向资料,3年横向资料,5年纵向资料,网状结构资料,横向到边,纵向到底,1、真实、准确地反映医院、科室工作的全貌和原貌。 2、内容详实丰富，门类完整齐全。 3、保证资料规范化、标准化，严把资料质量关。,三甲医院创建核心条款解读,上交材料的三项要求,1、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张
9、用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。 3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。,三甲医院创建核心条款解读,关键性要求,三甲医院创建核心条款解读,1. 临床科室台账目录 2. 临床科室要准备的台帐资料 3. 临床台账书写要求 4. 医疗质量持续改进记录本 (仅供参考),资料的准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,三甲医院创建核心条款解读,5年内帮扶县级医院(含中心卫生院)不能少于2家。,广东省医院等级评审一票否决条款,资料盒标签(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.
10、1,资料盒目录 (仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,具体条款内容的体现(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,具体条款内 容应该体现,1.3.1.1细则具体分工： 医务科牵头负责，党办、院办、人事、科教、财务、后勤等科室配合参与。,三甲医院创建核心条款解读,1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。,迎评资料目录(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,1、关于印发广东省二级以上医院对口支援乡镇卫生院建设方案的通知 2、关于下达20122014年城市公立医院对口支
11、援社区卫生服务机构目标任务的通知 3、20122014年对口支援基层医院工作方案 4、2012年到基层医院对口支援人员名单（5年） 5、深圳市人民医院对口支援协议书(至少2份),三甲医院创建核心条款解读,迎评资料内容1(仅供参考),1.3.1.1,迎评资料内容2(仅供参考),6、20122014年对口支援实施方案 7、20122014年对口支援工作计划 8、20122014年对口支援工作总结（5年） 9、对口支援工作个人信息报表（5年） 10、对口支援工作信息报表（半年或1年） 11、 12、如对口支援受援工作汇报 （补充资料，或以附件形式附后）,三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,资料
12、的准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,3.6.2 严格执行“危急值”报告制度与流程 3.6.2.1细则具体分工： 医务科牵头负责，医技部门、临床科室、信息科、质控科等科室配合参与。,三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1迎评资料达成措施,三甲医院创建核心条款解读,资料盒标签(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,医务科、质控办、医 技辅助科室（检验、 影像、超声、心电图 等）、临床科室、信 息科等,3.6.2.1,资料盒目录 (仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,内容的体现(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,具体条款内 容应该体现,3.6.2.1
13、,迎评资料目录(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,三甲医院创建核心条款解读,1. 深圳市人民医院危急值报告制度 2. 危急值管理制度 3. 医院危急值应用评估制度 4. 医院（科室）危急值管理小组及职责 5. 危机值报告流程图 6. 检验科危急值报告及登记制度 7. 心电图室危急值报告及登记制度 8. 病理科危急值报告及登记制度 9. 超声科危急值报告及登记制度 10. 影像科危急值报告及登记制度,三甲医院创建核心条款解读,迎评资料内容(仅供参考),3.6.2.1,11. 临床科室接报后处理流程 12. 检验科通知临床科室检验“危急值”登记表 13. 危急值报告登记表 14
14、. 接获危急值报告登记表 15. 医务科危急值制度执行情况检查表 16. 危急值报告制度有效性评估 17. 危急值管理流程持续改进工作汇报 18. 危急值持续改进成效小结 19. 危急值报告制度年度总结 20.,三甲医院创建核心条款解读,发现资料准备中存在如下问题,1、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？ 2、部颁标准、上级医院规章、制度、流程怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程？ 3、根据医院、科室具体实际修改的规章、制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核？,三甲医院创建核心条款解读,将部颁标准转变为 罗湖医院的各级规范性文件,三甲医院创建核心条款解读,重在吸收和转化,由P到D的过程,评审资料的PDCA循环过程,三甲医院创建核心条款解读,由PD到CA的过程,C,A,D,P,评审资料准备流程,三甲医院创建核心条款解读,部门科室,资料准备流程,三甲医院创建核心条款解读,体现持续改进有成效的核心思想,多次PDCA循环圈,临床科室,三甲医院创建核心条款解读,感谢聆听！,
