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1、心肺复苏 复苏后综合征,,心肺复苏,心肺复苏（CPR）,2005AHA心肺复苏与心血管急救指南 2009中国心肺复苏指南 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急 救指南,心跳骤停的原因,心脏性：急性心肌梗死、风心病、先心病等 非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等,无论何种原因，都是直接或间接引起： 1、心肌收缩力减弱 2、冠脉血流量减少 3、血流动力学剧烈改变 4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、电休克、心导管c、增加心肌应激性的药物d、电解质紊乱e、麻醉和手术,心跳骤停的类型,1、室颤(ventricular fibriliation,VF)：心肌纤维不规则的快速蠕动 临床最
2、多见 2、心搏完全停止(asystole) 3、心电机械分离(electric mechanical dissociation,EMD) 共同结果：心脏不能有效泵血,心跳骤停判断标准,1、意识突然丧失呈深昏迷状态 2、大动脉搏动消失 3、呼吸停止或抽搐样呼吸 4、心电图表现为心室颤动、心电机械分离或心室停搏 5、瞳孔固定及发绀,基础生命支持（BLS）,识别 心肺复苏（CPR） 除颤,立即识别和启动EMSS，早CPR,迅速除颤，有效地ACLS,综合的复苏后治疗,识别,判断： 无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应 重呼轻拍 启动紧急医疗救援服务系统 (EMS) ： 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事
3、件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施,心肺复苏,心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）,脉搏检查 1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 检查循环体征 在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况 专业急救者，10s内,触颈动脉,患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动,胸部按压技术：,1）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； 2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处； 3）将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部，另一
4、手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不要按压剑突 4）手指离开胸壁，不应用力向下按压,为确保有效按压：,1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,高质量心肺复苏：,高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次（
5、05版为约100次） 成人按压幅度至少为 5 厘米（05版为4-5cm) 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断,体位 开放气道 去除气道内异物 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时) 检查呼吸：看，听，感觉 人工呼吸 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气，缓慢吹气（1秒以上），胸廓起伏，810次/分 避免过度通气,效果判断,瞳孔 面色 神志 呼吸 脉搏,除颤,时间：尽可能早 对于院外发生的SCA且持续时间45min 或无目击者的SCA患者，应立即给予5个周期约 2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤 方案 ：1次+立即CPR 如带有自动电击功能的埋
6、藏式复律除颤器 （ICD），则在实施人工电除颤前，允许3060s的 时间让ICD自行处理。 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短,同步化: 完整的QRS波群和可灌注节律（脉搏） 推荐:折返:Af，AF，单行性VT 无效：VF，无脉VT，不规则VT,手动除颤仪操作：,导电糊(盐水纱布）电源是否同步 调节能量（自动充电）放置电极板（心 底，心尖/紧贴胸壁）按压放电开关,自动体外除颤仪 （AED）：,打开安放电极自动分析自动除颤 可除颤的心律失常：VF和无脉VT 电极部位（前-侧）： 右侧：右锁骨下方 左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部 （前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛） 前-后以及前-侧位置通常是
7、使用 植入式起搏器和除颤器的患者可接 受的位置,电极位置对电击效果之影响图,正确：通过两个心室,错误：仅通过部分心室,心肺复苏高级生命支持,（advanced life support,ALS) 基础生命支持的延续 BLS基础上继续做好ABC 应用药物，电除颤等手段,控制气道,口咽和鼻咽通气道 喉罩：通气密封罩和通气导管 气管插管：最有效、最可靠的方法,人工通气和氧疗,1、简易呼吸器：弹性橡皮囊、三通呼吸活瓣、衔接管和面罩 2、麻醉机和呼吸机,药物治疗,目的： a、提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力 b、提高心脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注量 c、降低除颤阈值，有利于电除颤和防止
8、室颤复发 d、减轻酸血症和纠正电解质失衡，有利于发挥心血管活性药物的效应,心肺复苏时的用药途径,1、静脉内给药：安全、可靠，首选 2、气管内滴入法：0.10.6um3，正压通气几次 3、心腔内给药,心肺复苏时的常用药物,1、肾上腺素受体激动剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧胺 作用机制：激动外周血管a1受体；激动心肌B受体；使心肌细颤转为粗颤 2、纠正酸中毒：PH7.2时，适当的碱性药物，但需通气足够，同时避免滥用 3、钙剂：心肌应激性离子，CaCl2,抗心律失常药,利多卡因：降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点；室性心律失常首选 溴卞胺：交感神经节后纤维的阻滞剂 阿托品
9、：抑制迷走神经，加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导,心肺复苏长期生命支持,（prolonged life support,PLS) 一、稳定循环功能 二、维持呼吸功能 三、保护其他器官功能，防治MODS的 发生,稳定循环功能,血压不稳或低血压，原因：1、有效循环血容量不足；2、心肌收缩乏力和心律失常；3、酸碱平衡失常和电解质紊乱；4、并发症。 监测：CVP、BP、ECG，PAWP，同时将中心静脉压、动脉压和尿量结合指导补液。,维持呼吸功能,保留气管插管或控制呼吸 FiO230%40%条件下，保持PaO2在150mmHg，PaCO2在3035mmHg，pH7.35,脑复苏,脑重量：2% 接受
10、15%的心排出量 静息耗氧量：20% 无后备毛细血管供血 安全时限：46分钟,急性全脑缺血的病理生理,（一）脑缺血时组织病理学改变 a、越进化越高级的脑组织越易受损 ； b、脑缺血时间越长，缺血再灌注损伤越重； c、脑内细胞对缺血敏感度：神经元少突胶质细胞星状胶质细胞血管内皮细胞。,全脑缺血期间的病理生理,1、能量代谢障碍：脑内糖原和能量储备少；磷酸肌酐（Pcr）1分钟内和三磷酸腺酐（ATP）2分钟内消耗；钠钾泵、钙泵受损。 2、脑生化代谢方面的紊乱： 3、细胞内乳酸酸中毒 （动脉血乳酸5mmol/L和pH7.25）：葡萄糖无氧代谢及CPR期间肝肾缺血（对乳酸清除力） 后果：抑制心肌收缩力、提
11、高除颤阈值、降低心肌对儿茶酚胺的反应，不利于缺血期自主循环的建立,再灌注期的病理生理,1、脑血流变异 2、脑水肿 3、兴奋性氨基酸释放增加：谷氨酸、天东氨酸 4、细胞内Ca2+超载 5、自由基产生增加,脑复苏的治疗措施,（一）试行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间：开展CPR知识的普及教育（警察、消防队员、电工、救生员等）；院内及时电除颤和开胸心脏按压。 （二）采取有效的支持治疗措施，为脑复苏创造良好的颅外环境：进一步巩固循环功能，纠正酸中毒，积极呼吸支持，维持体液平衡和补充营养，注意其他器官,维持良好的颅内内稳态,1、增加脑血流和改善脑氧供： a、增加脑血流（CBF） b、改善脑微循环
12、c、提高血液氧含量 2、控制高血糖：避免乳酸增多 3、防止脑缺血后体温升高,特异性脑复苏措施,1、低温 2、高压氧治疗 3、皮质激素：目前并不主张 4、其它疗法： a、巴比妥酸盐负荷疗法；b、Ca2+通道阻滞药；c、自由基清除剂；d、兴奋性氨基酸拮抗剂 5、防治并发症,脑复苏的结局,（Glasgow-Pittsburg评分) 1级：脑及总体情况优良 2级：轻度脑和总体残疾 3级：中度脑和总体残疾 4级：植物状态 5级：脑死亡（各种深浅反射消失，深昏迷，体温调节紊乱，等电位，持续2448小时）,复苏后综合症,复苏后综合征(PRS),一、概念 是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器
13、官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。,心肺复苏后，由于各脏器各系统血液灌注不足和缺氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤。常可出现心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至发生MOF。因此加强复苏后续治疗，及时发现问题、解决问题，对于稳定各脏器功能降低死亡率显得尤为重要。,历史,1970年代：Negovsky提出 “复苏后病”。 -2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不 全(PRMODS)”等称呼。 2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardi
14、ac arrest syndrome,PACS)”。,发病机制,1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成 MODS 2、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。 3、细胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常MODS。,复苏后综合征的诊断标准,机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。 Fry标准，Knaus标准，Mar
15、shall标准,Knaus的MODS诊断标准,器官系统 标准（存在下列每一类一项以上） 心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF, PH7.24,PaCO26.53 呼吸 R49bpm或5bpm；PaCO26.67kPa； AaDO246.5kPa；呼吸机支持3天 肾 尿量479ml/24h或159ml/8h；BUN71.39mmol/L； Cr309umol/L 血液 WBC1109/L；PT20109/L，血细胞比容 0.2 神经 Glasgow昏迷记分6 肝 PT对照4秒；胆红素102umol/L,复苏后综合征的治疗,强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定 （一）积极寻找心搏骤停原因，
