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1、儿童脊柱结核特点及诊断与治疗,北京市结核病研究所 北京骨关节结核诊疗中心 管波青 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 范俊,概况,由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多药结核病的流行，结核病在全球呈高度流行趋势。 在结核流行区，儿童比成年人更容易感染结核病。,概况,骨关节结核占结核病例的1-3 脊椎结核占骨关节结核的50左右 儿童脊柱结核病变发展较快，受累椎体较多，严重影响生长发育。,早期诊断困难,儿童脊柱结核发病隐匿，容易误诊、漏诊。,临床资料,1997年6月至2007年6月，共收治103例儿童脊柱结核。男61例，女42例。 年龄1-14岁，平均6.3岁 病程1-84月，平均13.6月,病变节段,病程、
2、受累椎体数、后凸Cobb角 相关性,103例中，病程1-84月，平均13.6月 后凸角-2391（29.823.0）度，仅1例颈椎结核和5例腰椎结核为前凸。 受累椎体数18（2.91.2）个 病程与后凸角度间（r0.349，P=0.001）、病程与受累椎体数目间(r=0.386,P=0.000)、受累椎体数目与后凸角度间(r=0.575,P=0.000)，进行spearman秩相关分析，有极显著性差异,全胸片,43例胸片异常，占41.7,瘫痪,26例并发瘫痪：完全截瘫6例，不全截瘫20例。 累及椎体数： 28（3.61.5）个 后凸角度： 479（45.121.7）度,瘫痪节段分布,瘫痪组和无
3、瘫痪组比较,病灶治愈型截瘫,103例中，有5例发生病灶治愈型截瘫，均为胸椎结核 累及椎体数3-7个，平均4个。后凸Cobb角30-79度，平均57度 自发病至瘫痪时间5-14年，平均9.8年,脓液结核杆菌培养及药敏结果,耐药,3例术后复发。再次手术后治愈,脊椎侧方移位、脊柱侧凸畸形,共10例发生侧方移位，包括6例胸椎、1例胸腰段和3例腰椎，其中5例（50）并发截瘫 28例发生脊柱侧凸畸形，侧凸角度220 （9.74.8）度。,椎旁脓肿破入胸腔或肺脏,颈胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例 （9.9）椎旁脓肿破入肺，胸椎4例，颈胸段2例，胸腰段1例 5例（7.2）椎旁脓肿破入胸腔，均为胸椎结核
4、两组椎旁脓肿破溃病例共12例（17.4）。,讨论,儿童脊柱结核早期诊断困难,儿童脊柱结核经常合并肺结核，经常有肺结核接触史 在结核病高发区和接种卡介苗后的儿童， PPD皮试经常阳性，诊断意义不大。PPD皮试阴性可见于无反应型结核和免疫抑制患儿 不能根据血沉升高就诊断结核病，但血沉可以用于随访治疗效果,早期诊断,病变早期的X线片经常阴性，如果高度怀疑脊柱结核，MRI应当作为首选，因为MRI要比CT更灵敏，而且对儿童生长发育没有影响 确诊需要根据组织学检查和结核分支杆菌的培养,X线,椎体变扁，骨质腐蚀破坏，终板破坏，椎体前缘月牙状改变，死骨影 椎间隙变窄 椎旁软组织影扩大或钙化 不敏感，骨量丢失至
5、少50才能引起影像改变，可能需要6个月左右,CT,可清楚显示终板破坏，椎体骨质破坏，椎旁软组织钙化 应用增强剂后可显示炎性积液和包块的强化边缘 三维重建可以清楚的显示出病变脊柱的立体构型。 CT导向下针吸活检,MRI,比常规检查要早4-6个月，可以早期诊断 可避免射线对儿童的损害，无创检查,MRI,可清楚显示软组织包块、椎间盘和脊髓 可清楚显示脊髓受压的范围，指导手术治疗 应用增强剂后可清楚显示骨髓受累范围，可以显示炎症在硬膜下、软组织和韧带下的扩散 软组织包块的边缘强化是结核特征性改变,MRI,椎体骨髓炎在T1相呈低信号，T2相呈不均等高信号 儿童正常椎间盘在T2相呈高信号，而在椎间盘炎症时
6、T2相呈低信号,好发部位,胸椎结核腰椎结核78例，占72.8,颈胸段结核,本组7例颈胸段结核，5例（71.4）发生瘫痪，2例（28.6）椎旁脓肿破入肺 该段位于胸廓上口处，侧位X线片被肩胛骨遮挡，不易早期发现病灶 颈胸段处于颈椎与胸椎的交接处，活动度大，该部位结核病变引起骨质破坏、椎旁软组织炎性水肿松弛，脊柱不稳定 该处为颈膨大处，椎管相对狭窄 该部位脓肿经常流注至主动脉弓上方，主动脉搏动对脓肿反复持续的挤压，使得脓肿压力高，病变易于扩散,瘫痪,病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越重，发生瘫痪的可能性越大 早期诊断对预防截瘫、提高疗效有非常重要的意义,病变治愈型瘫痪,5例病变治愈型截瘫，平均受累
7、4个椎体，平均后凸57度，均为诊断延误病例 病变活动期均未行前路椎间植骨，导致病变恢复期后凸畸形继续加大，最后发生晚发截瘫,发生瘫痪的危险因素一,发病部位。颈胸段最危险，胸椎次之，胸腰段最后。其它部位少见 。本组26例瘫痪病例中，颈胸段5例（占颈胸段病例的71.4），胸椎19例（占胸椎病例的36.5），胸腰段2例（占胸腰段病例的20）,发生瘫痪的危险因素二,病程。就诊时的病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越大，瘫痪危险也越大,耐药问题,耐多药结核病(MDR-TB)。指病灶中存在包括耐异烟肼和利福平二种或二种以上药物的结核分枝杆菌状态的简称。耐多药结核病治疗困难。 吴启秋等对骨关节结核病例标本进行
8、培养及药敏试验，耐药率7.6，耐多药率6 本组病例，耐药率5.8，耐多药率2.9,耐药原因,患儿感染了耐药菌，引起原发耐药 治疗过程中不规范用药，未坚持联合、适量、规律、全程的用药原则，可以造成继发耐药,药物剂量,儿童抗结核药物剂量应该根据患儿体重精确计算 在治疗过程中要根据体重变化适当调整剂量。 童抗结核药物剂量可参考下表来计算（参考WHO指导原则）。,药物剂量,临床表现,疼痛最常见。低龄儿童语言表达差，有时仅有低热、盗汗、夜啼等，易误诊为感冒、缺钙 部分儿童首诊症状为后凸畸形、侧弯畸形、体表包块、下肢无力等，病变已属晚期 颈椎结核咽后脓肿引起睡眠打呼噜 颈胸段和上胸椎结核可有喘憋，易误诊为
9、哮喘 下胸椎及胸腰段可有放射性下腹痛，易误诊为急腹症。,鉴别诊断,我院125例各种脊柱疾患中，有11例嗜酸性肉芽肿，2例淋巴瘤。 这两种疾患易误诊为脊柱结核,脊柱稳定性,Rajasekaran研究了脊结核正侧位X线片，提出4个脊柱不稳定的X线特征，分别是：小关节分离、椎体后移、椎体侧方移位和椎体倾倒征,脊柱稳定性,儿童患脊柱结核后，可出现后凸、侧弯、侧方移位及旋转等，脊柱不稳定。 儿童脊柱结核脊柱稳定性问题在治疗过程中应当引起重视。 治疗早期保证患儿绝对卧床制动，或者佩带支具。手术中可以给予坚强的髂骨植骨，必要时辅以前路和/或后路内固定，预防出现瘫痪。,椎旁脓肿破入胸腔或肺脏,均为脊柱结核严重并发症 临床可以引起突然高热、咳嗽、胸痛、憋气，可以引起结核菌全身播散对于颈胸段、胸椎和胸腰段病例，当出现这些症状时，要考虑椎旁脓肿破溃的可能性,后凸畸形,儿童脊柱结核后凸畸形严重本组103例病例中，30度中重度后凸畸形45例，占43.7 可引起脊柱不稳定，承重能力下降，神经功能损害，心肺功能障碍，影响美观 影响儿童的心理及生理发育 需要手术矫正,病例一,病例二,病例三,病例四,
