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1、安全输液,四川省医学科学院四川省人民医院,病人安全不是一个新概念,“医院首先必须具备的条件是不伤害患者，这是至关重要的一个原则” 南丁格尔，1859,医疗护理不安全出现率3.5%-16.6% 平均每10个病人中就有1名病人遭受医疗护理不安全因素的影响 因医疗伤害而造成的费用每年约60亿-290亿美圆 - 2004 WHO “病人安全全球联盟”,输液工具发展历史,1628年英国医生哈维发现了血液循环 1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特发明羽毛管针头 19世纪广泛使用的金属针头 1929年,名为Formman 的德国医生成为历史上第一个使用经外周插入中心静脉导管(PICC)的人 1945 年发明
2、了塑料套管 1950年,Gautier和Maasa发明了ROChester 针头,改革了静脉导管 20世纪80年代出现了置入式输液港,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法 发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液 护理工作由医院向家庭转移 需要可靠和安全，中长期的静脉通路 通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症 结果是比以前有更多工具的选择,治疗的需求,要加入溶液的类型 渗透压？ PH值？ 流率 治疗的需求 粘稠度 治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要 及早考虑长期的选择,部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理p
3、H,血液pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压 阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,治疗考虑因素,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS）： 持续腐蚀性药物治疗
4、肠外营养 Ph值低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm/L的液体,病人的考虑因素,年龄 护理部位 病情 活动性 文化程度,最佳静脉的条件,柔软、直 有完整、有弹性的皮肤支持 富有弹性、易于触及、充盈良好 不易滑动,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类 穿刺导管的材料 穿刺导管的型号 穿刺并发症,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管 中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 隧道导管 置入港,静脉输液工具的种类,头皮针,采血 单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影） 建议留置时间仅2-4小时 非刺激药物/溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态
5、 溶液处于或接近正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人,留置针,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 血液动力学监护 留置时间72小时 溶液处于或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注 穿刺部位的考虑 静脉途径无限制,封闭式留置针,封闭式设计防止血液外溢，减少了对医务人员的威胁,封闭式留置针普通型,BD 赢玛 密闭式防针刺伤安全型留置针,保护您不受血源性感染 保护您不受针尖扎伤的危险,锁骨下（静脉）导管,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留管7-14天 刺激性的药物/溶液 间歇或连续的输注 以极端的渗透压或PH值治疗-TPN 血液动力学监护 需要输注大容量 多样、不
6、相容的治疗用药,隧道式导管,间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 10% 葡萄糖溶液,植入港,间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 10% 葡萄糖糖溶液,PICC,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达1年 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 10% 的葡萄糖溶液 静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,头皮针,优势 缺点 价格 操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，
7、不能保留 穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,PICC,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素 可床边插管 可用于血样采集 插管损伤较小 要求无菌区域 插管后要求X-线检查 要求常规肝素液封管 排除胸部插管的危险 要求常规监护 延长留置时间 外露导管体破损的可能性 可由注册护士插管 病人难以自己护理 活动受限,锁骨下（静脉）导管,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素 可床边插管 留置时间受限 胸部插管危险性 要求无菌区域 插管后X-线检查 要求常规肝素液封管 通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危
8、险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 稳定状态静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术,隧道式导管,穿刺的考虑因素 留置考虑的因素 要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理 有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理,植入港,考虑插管 考虑留置 有胸部插管危险 无菌区域 置管要求外科处理 要缝针 最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动
9、有可能脱出缝针口,静脉输液工具的应用,头皮钢针 套管针 中等长度导管 外周中心静脉导管 深静脉导管,2-4 Hours 72-96 Hours 2-4 Weeks 2-4 Weeks - Year 2-4 Weeks,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度 最短的导管,良好的开端,在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求 满足治疗要求 最少的留置物 使用最少数量的导管 权衡利弊, 利多于弊,PICC并发症预防与处理,PICC日常维护 更换肝素帽 冲管及封官 换药,更换肝素
10、帽,目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更换步骤,使用无菌技术打开肝素帽的包装，建议用NS预冲一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒接头的横切面及外围 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10mlNS冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,冲洗导管,目的：保持导管通畅 减少药物之间的配伍 控制血液回流 标准维护方式： 治疗间歇期每3-7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品及输注TPN后,冲管与封管,冲管液：等渗盐水 封管液种类 等渗盐水 稀释肝素溶液（每毫升含肝素10-100单位
11、，用量2-3ml，抗凝作用持续12小时以上） 冲管方法：脉冲方式冲管，推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果。,冲洗导管注意事项,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20mlNS，使用脉冲方式冲洗导管后再接其它输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,更换敷料,目的：预防感染 频率：穿刺后第一个24小时更换一次 每4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 忌用胶带直接粘在导管上,更换敷料步骤如下,洗手，自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm 碘伏消毒三次 待干，贴好新的贴膜 透明贴膜上应清楚地记录更换敷料的时间,PI
12、CC留置期间常见并发症,机械性静脉炎 血栓 导管断裂或破损 感染 堵管 皮疹,PICC留置期间常见并发症之“机械性静脉炎”,原因：留置过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激，穿刺侧肢体活动过度等。无菌性静脉炎通常发生在48-72小时。 机械性静脉炎的处理：在局部给以湿热敷，连续1-2天 抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等 理疗 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 机械性静脉炎的预防： 穿刺点的选择 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,
13、PICC留置期间常见并发症之“血栓”,原因： 血管的内膜损伤，炎症 凝血系统异常 血流障碍，滞缓,血栓形成的影响因素,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩 患者症状 凝血异常 疾病症状 静脉内膜损伤 药物的刺激性,血栓处理,通知医生 血管B超 抗凝治疗 拔管或不拔（医嘱） 提高患肢,导管断裂或破损,原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当 处理：体外部分断裂予以修复？如发生体内断裂设法固定导管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；,感染,局部感染 全身感染 预防为主，严格执行无菌操作,全身感染,临床表现： - 寒战 -
14、发热 -头痛，背痛 - 低血压 - 恶心，呕吐等,最大化的无菌屏障,无菌手术衣 无菌手套 口罩 大面积的铺巾 帽子,感染的处理,局部感染加强换药 通知医生 血培养 拔管（根据培养结果） 停止从该管道输液 抗生素,堵管,原因 - 非血栓性-机械性，化学性 - 血栓性,堵管的表现,液体不滴，不畅或输液尿泵报警 回抽血液困难或无法见回血 冲管时阻力大,溶栓剂的配制,5万单位的尿激酶加10ml生理盐水,怎么溶栓,堵塞原因：血凝、药物沉积 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 - 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 - 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,皮疹,发生的原因 - 敷料的质量-过敏 - 护理不当-局部渗液，潮湿,并发症的预防,主动的静脉治疗： 在入院时即评估病人，根据药物性质，疗程和静脉状况制定的流程表 对护士与医生进行相关教育 规范化的人员培训 穿刺人员技术好，减少反复穿刺 提供同质标准的导管维护 病人宣教要细致，全面 出院后的跟踪服务,THE END THANKS,
