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1、基本检查方法与一般检查,体格检查(physical examination)是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。 通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。,体格检查的基本方法有五种: 即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。 要达到熟练地掌握和运用这些方法，并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰富的医学知识和反复的临床实践经验，以及对所收集的一资料进行鉴别、综合、分析的能力，始能予以实现。,第一节视诊,视诊(inspection)是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方
2、法。视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。 局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤、粘膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。但对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需用某些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等协助检查。,第二节触诊,触诊(papation是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。 触诊应用的范围很广，遍及身体各部，其中以腹部的触诊尤为重要。 触诊还可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颇、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。
3、手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，故多用此两个部位进行触诊。 身体各部均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。,一、浅部触诊法,浅部触诊法(light palpation)是以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。 浅部触诊于腹部检查时更为有用，借此可了解腹部压痛、腹肌紧张或痉挛强直的区域。应系统有序地对整个腹部进行检查。以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离
4、开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。一般于呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。强直多由腹肌痉孪所致，并存在腹膜激惹现象，腹肌强直可为弥漫性如全腹膜炎;或为局限性如阑尾炎或胆囊炎。当全腹膜炎时腹肌高度紧张可呈板状腹。,二、深部触诊法,深部触诊法(deep palpation)主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。 深触诊时，嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有助于腹肌的松弛。 检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激引起肌卫，即自发性肌痉挛。嘱患者张口平静呼吸，检查者以一手或两手重登，由浅人深，逐渐加压以达深部。检查脾脏时亦可嘱患者采取侧卧位。下腹部检查时，最好嘱患者排尿，以免充盈的膀
5、胧影响深部触诊或误认为腹腔包块。,1,深部滑行触诊法(deep slipping palpation检查者以并拢的2, 3, 4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸;如为肠管或条索状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 2。双手触诊法(imanual palpation)将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，此除可发挥固定作用外，同时又可使被检查的脏器或包块更接近体表，有助于右手的触诊。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 3.深压触诊法(deep press paipativn)以拇指或并拢的2
6、-3个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或察看是否出现痛苦表情。 4.冲击触诊法(ballottement)又称浮沉触诊法。因急速冲击可使脏器表面的腹水暂时移向四方，脏器随之上浮并与指端接触，从而易于察觉肿大的肝脾和腹腔包块。冲击触诊常使患者感到不适，操作时应避免用力过猛。,第三节叩诊,叩诊(percussion)是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异
7、常。检查者所听到的声音和由叩诊手指所获得的感觉的大小、强弱，取决于叩诊区域下面器官的空气一组织比值的改变(如气体、液体或实体性包块等)。从而获得器官或组织结构变化的信息。,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要，常用于确定肺尖的宽度和肺下界的定位，胸腔积液或积气含量的多寡，肺部病变的范围与性质，纵隔的宽度，心界的大小与形态，肝脾的边界，腹水的有无与多少，以及子宫、卵巢有否肿大，膀胱有无充盈等。另外叩击被检查部位如肝区、脾区及肾区等以了解有无疼痛反应亦属叩诊范畴。,一、叩诊方法,因叩诊的部位不同，患者所采取的体位亦异。 依据叩诊的手法与目的不同，一般可分为间接与直接叩诊法两种。 1。间接叩诊法(indi
8、rect percussion)检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动叩击动作要灵活、短促、富有弹性。,2.直接叩诊法(direct percussion)以右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，借拍击或叩击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况谓之直接叩诊法。该法适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者。如胸膜增厚、粘连或大量胸水或腹水等。,二、叩诊音,被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气
9、量以及与体表距离的不同，叩击时所产生 的反响亦异。叩击音(percussion sound)根据音响的频率(高者音调高，低者音调低)、振幅的不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。,1.清音(resonance)为频率约100!-128次r秒，振动持续时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 2.鼓音(tymany)其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气腹等。 3.过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间的一种音响，
10、音调较清音低，音响较清音强，极易听及。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾患，如肺气肿。,4.浊音(dullness)为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。正常情况下，当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。 5.实音(flatness)为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织橙盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊音区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。,第四节听诊,听诊
11、(auscuation)是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。是临床上诊断疾病的项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。 欲获得满意的听诊效果，则需要一个安静的环境，以免外界嘈杂声音的于扰。室内宜暖和，以排除寒冷刺激肌束颇动而出现的附加音。患者和检查者均应处于舒适体位的情况下进行检查。,一、间接听诊法 间接听诊法(indirect ausculatton)即为应用听诊器进行听诊的方法。可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，还能起到放大作用。此法的应用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿
12、音，肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等。 二、直接听诊法 直接听诊法(山rest ausculatio的为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊。该法听得的音响很弱。目前除特殊或紧急情况下已很少使用。,1819年木质听诊器,第五节嗅诊,嗅诊(smelling)是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。这些异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。 临床工作中通过嗅诊往往能够提供具有重要意义的诊断线索。如闻及酸性汗味常见于发热性疾病，如风湿热或长期口服解热镇痛药物的患者。特殊的狐臭味见于腋臭(midrasis)的患者。痰液呈血腥味
13、见于大量咯血的患者。如痰液具有恶臭多见呕吐的内容物呈酸臭味，提示食物在胃内滞留时间过长而发酵，见于幽门梗阻的患者。如呕吐物出现粪臭味应考虑肠梗阻的存在。大便带腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起，如呈腥臭味多见于痢疾患者。呼出气具有浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者;带刺激性蒜味常见于有机磷中毒;烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒患者的特征;氨味见于尿毒症患者，以及腥臭味则见于肝性昏迷等。,体格检查基本方法和注意事项,一、基本方法 全身体格检查（complete physical examination）是临床医生必备的基本功，主要用于住院病人、健康人全面的体格检查等情况。它是指面对具体病人或受检者
14、从头到脚、全面系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。为保证检查内容全面系统、顺序合理流畅，应该注意以下基本要求：,1检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又能重点深入患病的器官系统。,2检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可
15、最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。,3遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。,4体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例，如
16、急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。,5全身体格检查的顺序? 以卧位患者为例：一般情况和生命征 头颈部前、侧胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部 上肢、下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）。,以坐位患者为例：一般情况和生命征 上肢 头颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺） 腹部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）。 这样，可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位更动。,6强调边查边想，正确评价；边查边问，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验。有时需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。,7检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患
