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1、开封市第一人民医院,重症脑卒中与营养治疗,开封市第一人民医院 N-ICU 赵燕 毛中臣,前言,脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。 营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并营养不良后，病人预后不良风险显著提高。,开封市第一人民医院,营养不良与卒中结局,一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。 FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。,开封市第一人民医院,营养不良与卒中结局,开
2、封市第一人民医院,营养不良是重症卒中预后不良的独立危险因素。,卒中后营养不良的原因,开封市第一人民医院,意识障碍或咽喉肌麻痹 神经功能损伤 严重的卒中时机体处于高分解代谢状态 感染等并发症加重能量消耗 脑干下丘脑功能紊乱 病前存在营养不良,开封市第一人民医院,营养检测的指标,开封市第一人民医院,营养检测的指标,1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 6
3、0-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良 （死亡率明显升高）,开封市第一人民医院,营养检测的指标,2.三头肌皮褶厚度（TSF）:TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,开封市第一人民医院,营养检测的指标,3.上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定:MAC测量部位与TSF同，正常值男性25.3cm，女性23.2cm。 AMC=MAC-TSF0.314 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。,开封市第一人
4、民医院,4.肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表),开封市第一人民医院,营养检测的指标,5.其他指标： 血清白蛋白:正常为35-55g/l，前白蛋白，血红蛋白。 转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直
5、接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。 正常值为2.6-4.3g/l，小于1.0g/l时预后不良。 三脂酰甘油,开封市第一人民医院,营养检测的指标,体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）2识别成人蛋白-热能营养不良的风险。,开封市第一人民医院,营养检测的指标,氮平衡试验:常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 2
6、4小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。,开封市第一人民医院,营养检测的指标,机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM) 方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 1.22为营养不良。,开封市第一人民医院,营养支持的目的,开封市第一人民医院,供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调
7、理代谢紊乱，调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的转归和发展。,开封市第一人民医院,营养支持的原则,开封市第一人民医院,重症患者营养支持应及早开始。 营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用EN治疗。,开封市第一人民医院,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 4、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,开封市第一人民医院,能量补充原则,允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在 83.7104.6
8、KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供给目标。 应激与代谢状态稳定后，能量增加为： 125.5146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d),开封市第一人民医院,营养支持途径及选择,EN PN,开封市第一人民医院,PN支持,指征:胃肠道功能障碍、胃肠道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情况。 禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰竭、肝性脑病；肾衰严重氮质血症；高血糖未控制。,开封市第一人民医院,PN支持：主要营养素及应用原则：,1、碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。 常用葡萄糖
9、，每日需要量100g。 其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。 葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,开封市第一人民医院,过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.,PN支持：主要营养素及应用原则：,2、脂肪乳： 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与 细胞膜磷脂的构成。 成人用量占NP
10、C的4050%，摄入量可达 1.0- 1.5g/Kg.d TNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注 时应12小时。,开封市第一人民医院,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加, 美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,PN支持：主要营养素及应用原则：,开封市第一人民医院,PN支持：主要营养素及应用原则：,3、氨基酸
11、/蛋白质： 一般以氨基酸作为PN蛋白质补充来源。 必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1 蛋白质（氨基酸）需要量供给至少1.2-1.5g/Kg.d 高龄及肾功能异常者应参考BUN及Cr的变化。 重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g,开封市第一人民医院,PN支持：主要营养素及应用原则：,氨基酸制剂的主要成分及特点,开封市第一人民医院,PN支持：主要营养素及应用原则：,4、水、电解质的补充： 每日常规所需要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。 5、维生素与微量元素：,开封市第一人民医院,TPN的成份及需要量,近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋
12、白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,开封市第一人民医院,TPN的成份及需要量,一个需要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下： 50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（900kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（675kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g),开封市第一人民医
13、院,TPN的成份及需要量,15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%绿化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他2支 维他利匹特1支 肝素10-20mg,开封市第一人民医院,PN支持：途径及选择原则,途径： 1.外周静脉 2.中心静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、外周中心静脉导管。 3.导管：单腔导管、多腔导管,开封市第一人民医院,营养支持途径及选择：PN支持,PN治疗的并发症： 1、与导管有关的并发症：空气栓塞、动脉损伤、血 气胸 、 锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔 神经损伤、心律紊乱,心脏骤停。 2 、感染，如导管相关性败血症、导管局部蜂窝
14、组 织炎、血栓形成 3、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、电解质酸碱 平衡紊乱。 4、微量元素的缺乏。,开封市第一人民医院,营养支持途径及选择：PN支持,5、肠道屏障受损: 肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。 同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。 当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,开封市第一人民医院,营养支持途径及选择：PN支持,肠粘膜屏障功能障碍 外来侵害 （感染、休克、创伤等） 肠腔细菌、内毒素易位 全身炎症应答综合征（SIRS） 多器官功
15、能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MOF）,开封市第一人民医院,营养支持途径及选择：EN支持,开封市第一人民医院,指征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食重症患者，优先考虑EN，只有EN不能时才考虑PN。 早期EN指进入ICU后24-48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌症的情况下开始肠道营养。,开封市第一人民医院,营养支持的途径及选择：EN支持,适应症：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食。 禁忌症：肠梗阻、肠道坏死；严重腹胀或腹腔间隙综合症时；严重腹泻、腹胀经一般处理无改善。,开封市第一人民医院,EN支持：途径选择,鼻胃管：胃肠功能正常。简单易行；缺点：返流、
16、误吸、鼻 窦炎、上呼吸道感染增加。 经鼻空肠置管：返流及误吸几率降低，EN耐受性增加；初期营 养液渗透压不宜过高。 PEG：去除胃管、减少误吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可长 期留置营养管；适用于昏迷、食道梗阻等长期置管，胃排 空功能好者。 PEJ：PEG的优点及喂养同时行胃十二指肠减压；适用于有误吸 危险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者。 不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的，应选择经空肠营养。,开封市第一人民医院,EN支持：途径选择,EN途径 有 误吸危险 无 鼻空肠管或 鼻胃管 鼻十二指肠管 时间长于6周 PEJ PEK,开封市第一人民医院,开封市第一人民医院,EN支持：
