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1、冠心病的治疗 从指南到实践,南 宁 市 第三人民医院 南宁市心血管专科医院 肖永祺,心血管疾病死亡位居首位,1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,间质金属蛋白酶 C反应蛋白 (肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张,脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞
2、粘附 巨噬细胞摄取LDL,炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL 高半胱氨酸 吸烟 高龄 高血糖 高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,心肌缺血,降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯类 旁路手术 溶栓治疗 阻滞剂 PTCA 药物冠脉扩张(硝,钙) 钙离子拮抗剂 激光, 旋切, 旋磨 主动脉内气囊反搏 通过药物或机械方法，改变血流动力学， 氧耗， 供氧,心肌缺血治疗,减轻症状、改善缺血的药物,减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂
3、，同时兼有两方面的作用 目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括三类： 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 代谢性药物：曲美他嗪（万爽力）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,类： 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B） 使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物 当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂
4、或长效硝酸酯（证据水平B） 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,a类： 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C） b类： 可以使用代谢类药物曲美他嗪（万爽力）作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）,非药物治疗,血管重建治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 顽固性心绞痛的非药物治疗 外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激,治疗慢性缺血性心脏病的方法
5、: 仍然在很大程度上基于经典的 “血液动力学”药物 世界范围内血运重建治疗数量进一步增加 然而: 进行PCI或CABG后，仍有相当多的患者存在冠心病症状和发生主要心脏不良事件的危险 25年来FDA没有批准过治疗心绞痛的新药,为什么要用能量代谢药物？,提高心肌能量供应 保证心肌作功的需要 优化心肌能量代谢,提高氧的利用率 保护心肌,防止或减轻缺血所致的凋亡或坏死,“心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。” Opie L.,心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢变化。,Ref： Opie.
6、 L. Lancet 1999, 353:768-769,正常心肌代谢特点,Lopaschuk GD, Stanley WC. Circulation. 1997;95:313-315.,缺血时心肌代谢特点,Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.,缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化,正常情况,糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联 酸中毒，Ca 2+ ，Na+过载 心肌耗能增加，心肌损伤 心
7、肌收缩,低氧状况,万爽力 -独特的代谢作用机理,部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多ATP, 增加心脏收缩功能 减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载 增加细胞膜磷脂的合成,Ref:El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.,优化线粒体能量代谢 保护心肌细胞,乙酰辅酶A,酰基 脱氢酶,3-羟酰基 脱氢酶,长链3-酮基酰基 辅酶A硫解酶, C-CH2-CO-SCoA, CH-CH2-CO-SCoA,烯酰 水合酶,线粒体 -氧化链, CH=CH-
8、CO-SCoA,OH,=,O,Ref: Gary D.Lapaschuk.Circulation Research. 2000;86;580,万爽力-第一个3-KAT抑制剂,万爽力（曲美他嗪） 减少脂肪酸氧化并增强糖氧化,脂肪酸氧化,葡萄糖氧化,是美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会 (AHA）和美国医师学会-美国内科学会（ACP-ASIM）稳定型心绞痛治疗指南中惟一明确推荐的代谢类药物。 是欧洲心脏病学会（ESC）稳定型心绞痛治疗指南中惟一明确推荐的代谢类药物。,Ref: 1.Guidelines Management of stable angina pectoris, European
9、 Heart Journal (1997)18,394-413 2.ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for Management of Patients With Chronic Stable Angina,1999:2092-2197. 3.ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina-Full Text,2002:47-58.,万爽力,代谢类药物 (万爽力)通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。 药物治疗改善症状的建议 代谢类
10、药物(万爽力)的抗心绞痛疗效已被证实, 鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可与血液动力学药物合用。万爽力已有多年的临床应用经验。 药物治疗改善心肌缺血的建议 使用代谢类药物(万爽力)作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能耐受时，使用万爽力取代以往治疗(万爽力联合或单药治疗冠心病),The European Society of Cardiology 2006,Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Society of Cardiology 2006, Eu
11、ropean Heart Journal (2006) 27,1341-1381,代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg/日，分三次服用。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,Ref:心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,2007年3月发布,万爽力治疗稳定性心绞痛,万爽力治疗稳定性心绞痛
12、一项包括23个临床研究和1378例病人的荟萃分析 评价万爽力治疗稳定性心绞痛：与安慰剂对照，比较单用万爽力或与传统血液动力学药物联合应用的疗效,Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION: The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614,万爽力减少心绞痛发作,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,万爽力减少硝酸甘油用量,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,万爽力延
13、长至ST段压低1mm的时间,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,“万爽力不论单独使用或与传统抗心绞痛药物联合使用，与安慰剂相比，对稳定性心绞痛均有很好的疗效 ” “万爽力的治疗很少有患者因副作用而中止 ”,Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION: The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614,万爽力治疗缺血性心肌病,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24
14、个月的研究,研究设计： 200例伴有缺血性左心功能不全和多血管冠心病的心绞痛患者 随机分为两组，常规治疗基础上分别加用万爽力或安慰剂，随访24个月 评估方法： 应用门控单光子发射CT（SPECT）来评价万爽力对心肌灌注的长期效应 于基线和治疗24个月后，所有患者都注射(99m)Tc-MIBI进行症状限制性的心肺运动试验,Ref: Taher El-Kady et ali, Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(4):271-278,*P 0.05,每周心绞痛发作次数,每周硝酸甘油使用量,*P 0.01,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc D
15、rugs,2005; 5(4): 271-278,72%,显著改善心绞痛症状,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,70%,秒,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,至ST段压低1mm的时间,秒,* P 0.01,至心绞痛发作的时间,* P 0.0001,99%,86%,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,显著改善心绞痛症状,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Dr
16、ugs,2005; 5(4): 271-278,显著改善左心室功能,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,显著降低冠心病死亡率,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,研究结论： 万爽力长期治疗能显著降低缺血性心肌病患者的全因死亡率及心衰住院率，明显改善纽约心功能分级及运动耐量，并减少心衰患者的左室重构。,Ref: Taher El-Kady et ali, Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(4)
