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1、2007年5月13日,第七节 肺 结 核 （pulmonary tuberculosis）,“痨病” “白色瘟疫” 世界头号传染病,认识肺结核,难治性TB,DR-MTB 的危害性,高死亡率,TB卷土重来,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。 发展中国家:占90%,全球流行特点,新发：800-1000万人/年 全球每4秒种就有1人患结核病、约20亿人口曾受结核菌感染 现有肺结核病人：2000万人 全球每10秒钟就有人死于结核病、死于结核病300万人/年 如不治疗，一名活动性结核
2、病人一年可感染10到15人 1993年：结核病处于“全球紧急状态” 并提出：“全程督导短程化学治疗（DOTS）” 1998年:“遏制结核病行动刻不容缓” 联合国提出：到2015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低： 高感染率： 全国5.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%） Tb病人数居世界第2位、世界上22个结核病高负担国家之一 2000年统计：活动性肺结核病人约500万人 高患病率：活动性肺结核患病率为367/10万、 中青年患病多（ 75% ）、西部东部 死亡13万人/年 高耐药率：初始耐药率（18.6%），获得性耐药率（46.5%） 低递降率：平均递降率3
3、.2% 结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。,中国,我国流行特点,一、概述,（一）定义 （二）流行病学特点,【一、定义】,肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。 活动性肺结核：有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。 开放性肺结核：痰菌阳性。,二、病因及发病机制,（一）结核杆菌 （二）流行病学 （三）结核病的发生、发展 （四）结核的基本病理改变,人型为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核杆菌,1、分型：放线菌目、分枝杆菌属、多形性,（一）结核杆菌,2、抗酸性
4、：耐酸染色呈红色又称抗酸杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,Tubercle bacillus,（一）结核杆菌,3、生长缓慢:需氧菌、增代时间14-20h、 适宜生长温度：37 、培养时间：2-8周 4、对外界的抵抗力强： 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强， 在阴湿处能生存5个月以上：,（一）结核杆菌,5.灭菌方法,烈日曝晒2 h -7h 紫外线30 min 70%酒精接触2 min 湿热90煮沸1min、100煮沸5min 1.5%来苏水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h 最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法,（一）结核杆菌,6、 菌体 结构
5、复杂,类脂质,蛋白质,多糖,坏死、液化、空洞、 变态反应、结核球,皮肤变态反应 过敏反应,免疫反应,（一）结核杆菌,7、 耐药性,先天耐药,继发耐药,原发耐药,不规则用药而引起,结核分枝杆菌特点： 1.多形性 2.抗酸性 3.生长缓慢 4.抵抗力强 5.灭菌方法 6.菌体结构复杂 7.耐药性,小结,（二）流行病学,1、传染源:主要是继发性肺结核病人 痰中带菌的病人才是传染源 2、传播途径: （1）飞沫传播为主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮肤、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、 滥用药物、糖尿病、HIV、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经
6、济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况 与传染源接触的密切程度 机体免疫力和变态反应高低,（三）结核病发生、发展,1. 原发感染原发性肺结核 初次感染而发病-多为小孩-缺乏免疫力 变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行导致全身播散。 炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶 肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化 少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态,肺结核自然过程示意图,（三）结核病发生、发展,2. 继发肺结核,受过Tb菌感染成年人,病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一
7、般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力、变态反应,3.人体反应性 1、免疫力（主要是细胞免疫） 非特异性免疫力：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强 接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。 2、变态反应：型（迟发型）48w 感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变,（三）结核病发生、发展,（1）结核病免疫反应 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和 细胞吞噬作用增强。 （2）变态反应 机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白) 发生型（迟发型）变态反应。,3. 人体反应性： 结核病免疫和迟发性变态反应,科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、
8、坏死愈合结痂 无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡,T.B.,局部红肿溃疡经久不愈 播至全身死亡,死亡,（3）初感染与再感染,（36周后）,初次,10-14天后,再次,2-3天后,1、起病缓慢，（轻者可无症状）,三、临床表现,2、结核中毒症状, 发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热； 疲乏、盗汗、纳差、体重下降，月经不调、闭经,3、呼吸道症状, 咳嗽、咳痰最常见：干咳、少痰 咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病灶播散。 胸痛 重者：呼吸困难,（一）症状,（二）体征,1、病变范围小：无明显体征， 2、病变部位广泛：肺实变（胸骨上下、肩胛 间区、咳嗽后湿罗音）
9、多在上肺部（好发:双上肺尖后段、下叶背段） 视：呼吸运动减弱； 触：语颤增强； 叩：浊音； 听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性 罗音。,3.X线：絮状或斑点状阴影、胸水为渗出液、草黄色、有时呈血性，蛋白含量高、体外易凝固,三、临床表现,（二）体征,1.自发性气胸 2.脓气胸 3.支气管扩张 4.肺心病 5.随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。,三、临床表现,（三）并发症,分型的主要依据 I型：原发型肺结核 型 ：血行播散型肺结核 型 ：继发型肺结核-成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎 型：其他肺外结核 型：菌阴肺结核,四、分型,（一） 原发型肺结核,（1）发生：初次感染结核菌引
10、起（人体抵抗力降低，吸入TB菌可形成渗出病变） （2）发病年龄：儿童、青少年、或边远山区农村的成人 是小儿肺TB的主要类型 （3）部位：肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶）; （4）起病隐慝,症状短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不 振、体重减轻、数周好转 （5）X线胸片: 肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径23mm； 原发综合征：淋巴管炎 肺门淋巴结炎：体积小直径1.5-2cm,原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎,哑铃征,（一） 原发型肺结核,（6）转归: 原发病灶:大部分吸收、钙化, 恶化(少数)：干酪性
11、肺炎， 全身粟粒性肺结核； 原发空洞，支气管播散； 肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核 （7）是成人淋巴结核最主要原因,（二）血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰 慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均 亚急性,急性血行播散型肺结核,（1）发生: 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时 （2）发病年龄：多见于儿童 （3）全身中毒症状重（高热） +呼吸困难; （4）常伴结核性脑膜炎 （5）典型X线胸片:两肺满布均
12、匀粟粒状影, 三均匀（大小、密度、分布、直径13mm ） （6）最严重（重症肺结核）：,急性粟粒性肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核,（1）临床特点:多见于成年人; （2）全身中毒症状较上者轻; （3）病情发展慢,但时好时坏; （4）典型X线胸片:“老中青三结合” 三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）,1.浸润性肺TB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊 2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌 3.结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶 4.干酪性肺炎：密度较高，浓密不一 5.纤维空洞性肺结核： 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） （
13、星星、月亮、垂柳） 纤维厚壁空洞 垂柳（肺门抬高）,（三）继发型肺结核-成人最常见的类型,浸润型肺结核,（1）发生: 内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低 外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触 （2）多见于成年人 （3）临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同; （4）X线: 好发于上叶尖后段、下叶背段; 大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影; 可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球. （5）最常见的继发性肺结核,右上肺浸润性肺结核,3、继发型肺结核,（2）空洞性肺结核： -可找到结核杆菌重要传染源空洞，痰中排菌 （3）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹 病灶孤立、境界
14、分明，直径25cm、多为一个，有时多个，多位于肺上叶 （4）干酪性肺炎：浸润性肺结核+干酪样坏死，出现严重中毒症状 密度较高，浓密不一 （5）纤维空洞性肺结核：为主要传染源 空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） 垂柳（肺门抬高）,右中肺结核球,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,（四）结核性胸膜炎,（1）发病年龄：青少年多见 （2）胸膜炎、 胸腔积液体征（渗出液、草黄色、淋巴细胞为主、有时为血性、蛋白含量高、在体外易凝固）,（五）其他肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核 （六）菌阴性肺结核： 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,（四）肺结核分型,1、原发型肺
15、结核 2、血行播散型肺结核 3、继发性肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其他肺外结核：骨、肾、肠 6、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培 养阴性的肺结核,五、实验室检查,1、痰结核菌检查： 结核杆菌检查-是确诊TB最可靠（特 异）方法 - “金标准”、阳性率不高,仅为25%-30% -痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 2、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。,五、实验室检查,3、其他检查： BR（贫血）、血沉 4、结核菌素（结素）试验：（旧结素OT，纯结素PPD）：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。,采用旧结素（OT）或纯结
16、素（PPD）试验。 【意义】：测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病 【方法】： 左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU） 经4872 h观察局部反应皮肤硬结直径。 【结果判定】 ： 阴性：硬结直径 4 mm（）； 弱阳性：硬结直径 59 mm（+） 阳性：硬结直径 1019 mm（+） 强阳性：硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死、 淋巴管炎（+）。,4、结核菌素（结素）试验,PPD试验,【临床意义】 阳性 成人阳性反应: 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 并不表示一定患病； 成人强阳性:提示活动性结核病 3岁以下婴幼儿强阳性反应: 新近感染的活动性肺结核 2年内结素反应10mm以上，并增加6mm以上：新
