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1、临床营养支持治疗（综述）,冯伦高,迄今，大量证据表明，营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中，患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。,循证应用肠外肠内营养支持,传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多来，随机对照临床研究新发现，手术前后采用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。 有营养风险（nutrition risk）的患者，包括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。,2003年欧洲报告，有营
2、养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降。 判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。 欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002评分3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用NRS2002来判断患者是否需要接受PN、EN支持。,我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床
3、研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。,营养风险筛查,NRS2002方案采用评分，对NR加以量度，其总分3分者，应立即行营养支持，3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。,营养风险筛查方案,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即：BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,B.
4、营养状态评分（见表）： 表 营养状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,创伤病人的营养支持,美国东部创伤外科学会（EAST）2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。 途径： 建议： 腹部钝器伤/穿透伤病人如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。 严重头部伤病人早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。 严重上病人第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。,早期或延期EN支持： 建议： 严重钝器伤/穿透伤病人入院24h内开始EN支持，其转归优于
5、72h内EN支持者。 烧伤病人尽早开始胃内营养支持，延期18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。 严重头部伤病人48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。 不完全复苏病人不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。 腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。,肠内营养支持的部位： 建议： 病情危重受伤者胃内营养支持值得最初首先尝试的方式。 胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。 中重度脑外伤病人胃内营养须谨慎，因其胃排空延迟和食管
6、括约肌功能障碍。,能量和代谢底物需要的评估： 建议： 总热量 中重度伤病人25-30kcal/kg.d. 严重头部伤病人非药理性瘫痪者30kcal/kg.d. 瘫痪者 25 kcal/kg.d. 脊髓损伤最初2周内病人四肢瘫痪者20-22 kcal/kg.d. 瘫痪者 22-24 kcal/kg.d. 烧伤面积总面积20-30%的病人其热卡量不超过非烧伤病人所需热卡量。 蛋白质 摄入量多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d. 脂 肪 摄入量维持在总热量30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或尽量少摄入，可最大限度降低感染的易感性，缩短住院日。 碳水化合物 烧伤病人5mg/min
7、。kg(大约25kcal/kg.d.) 非烧伤病人需要量更少。如超过此范围则易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。,强化营养支持: 严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方似乎可减少脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗持续时间尚未确定（CMT2005.1.6.P5-7）。,营养支持监测： 白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。 前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。,食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持,临床研究发现，围术期营养支持对营
8、养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。,适应症： 营养不良患者术前即开始营养支持，术后继续施行。 术后7-10天因并发症不能恢复正常饮食者。 营养支持方案： 术前存在消化功能紊乱的患者，以PN支持为主。 PN制剂全合一混合营养液 （包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶维生素、微量元素、电解质等） 热量25kcal/kg.d. 蛋白质0.2g/kg.d. 术后营养支持方案与术前基本相同。,术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%GS.250-50
9、0ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。,免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。,胆囊疾病患者术后营养支持,营养支持要点： 术后6h内，10%G.S.静脉滴
10、入，避免进食和饮水，以防发生呕吐或恶心感。此后的晚餐、次日早餐可试进少量软质食物。 有证据证实，胆囊疾病术后，早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足优质蛋白、维生素和微量元素的食物，并至少维持2周。 术后摄入脂肪20g/d，胆固醇300mg/d. 热量20-25kcal/kg.d. 膳食纤维（DF），选可溶性DF。 保证足量饮水。 饮食采用清炖、清蒸方法制备的少渣软饭。 避免油炸、油煎食物十分重要。,短肠综合征患者的营养支持,短肠综合征（SBS）指各种病因引起小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者营养需求，而导致水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍的综合征。其
11、病程临床分为急性期（2月左右）、代偿期（约12年）和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功能衰竭，终致危及生命。 SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残存肠道的代偿，令患者脱离PN，而长期生存，有些患者甚至被治愈。,营养支持： SBS患者营养支持迄今仍为首选治疗方法。 A.PN支持： 时机术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱纠正，应立即开始PN，尽早开始可预防营养不良发生。 径路常采用颈内V或锁骨下V穿刺置管方式进行，建议选用高质量导管，经约20cm长皮下潜行自前胸壁引出，以防感染并发症发生。,PN配方： 热量：20-25kcal/kg.d. 供能比：糖60-70%
12、，脂肪30-40%。 建议采用中、长链脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加剧肝损害和免疫功能抑制。 蛋白质：0.15-0.20g/kg.d. 建议用平衡型氨基酸作为氮源。 水、电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，加额外丢失液体量。 维生素，微量元素：适当供给。 注意：定期作生化指标检测和营养状况评价。,PN支持过渡到EN支持应尽可能早脱离PN过渡至EN甚至经口进食。 撤离PN必须注意： 满足患者每日热量与液体量摄入； 注意微量元素补充，腹泻便量过多者补锌，镁常补充； EAA和水溶维生素常补充； 末端回肠切除50-60cm者要终生补充VitB12。,EN支持： EN实施越早越能促进肠功能代偿
13、。若使用不当可加重腹泻，达不到营养支持的目的。因此，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其重要。 营养制剂： SBS早期采用短肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂无需消化可被小肠吸收。 SBS后期选择整蛋白型的EN制剂。 摄入方式：EN可口服，亦可经放置的细鼻饲管；用输液泵持续缓慢滴入。 注意： EN可逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐渐提高输注速度和浓度，以免加重腹泻。 EN早期，患者营养不足部分通过PN补充。,C.膳食治疗： SBS患者，膳食治疗对残存肠道的代偿十分重要。 膳食治疗始于恢复期，由EN逐渐过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食的比例视患者消化吸收情况而定。 如经口
14、饮食每周体重下降0.5kg以下，则表示残存肠道功能已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养状况，推荐PN，每周补充2-4次。 研究发现，病情稳定1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也不必分开。,重症急性胰腺炎的营养支持,重症急性胰腺炎（SAP）病程长（2-3月），并发症多，病死率高。患者可能接受多次手术，随时受脓毒症威胁，各器官功能处于极脆弱状态。 营养支持的原则： 强调营养支持须符合机体患病时代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。 营养支持的时机和方式： A早期即病程前3-5天治疗重点： 此时，患者处于应激高峰期，高分解状态，即使营养支持亦不能进入合成代谢。治疗重点在于
15、调整内环境，包括改善微循环状态，提高供氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡等。,B.病程前2周内基本上采用PN方式： “低热量供给”的原则2000kg/kg.d.较合适，以防加重肝脏功能受损。 PN同时补充足量外源性胰岛素严格控制高糖血症PN后高血糖症发生率更高更严重，各种感染并发症发生率显著增加。 热量物质选择主张采用糖脂混合能源，糖：脂=12：1。如患者高脂血症（TG6mmol/L），建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN实施的意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大减，对控制病情有积极意义。 肠屏障功能的保护PN后肠黏膜发生萎缩，肠屏障功能障碍，其后果导致细菌和内毒素移位，引发毒血症或肠源性感染。临床大量研究证实，静脉输入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)具有防止肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能的良好作用。,C病程2周可考虑将PN逐渐改为EN方式： 此时
